PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT PERINTAH PEMAKAIAN AMBULANCE

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini kepala UPTD Puskesmas Perawatan Pelitakan, Kecamatan
Tapango, memberi perintah kepada :

MENUGASKAN :
1. Nama : Muliadi
Nip :-
Jabatan : Supir
UNTUK :
2. Nama :
Nip :
Jabatan :

Memakai Ambulance Puskesmas dengan No. Polisi DC 9009 CY untuk mengantar pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Status :
Diagnosa Sementara :
Tindakan :

Demikian Surat Perintah ini dikeluarkan untuk dipergunakan seperlunya,

Pelitakan, 2017
Mengetahui Mengetahui
Ka. UPTD PKM Perawatan Pelitakan

RATNA, Amk
NIP : 19670623 198803 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor.900/ /PKM PLTK/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan :

Nama : Isnaini

Nip : 19751013 201503 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I/IIb

Diagnosa Penyakit : Spondylitis TB

Bahwa benar yang bersangkutan masih dalam keadaan sakit dan perlu pengobatan

lebih lanjut. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelitakan,09 Februari 2017

Dokter Puskesmas Pelitakan

(dr.Evi andriani)
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT TUGAS
Nomor : /PKM PLTK/III/2017

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan puskesmas luar gedung pada Puskesmas
Perawatan Pelitakan maka dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. RAHMAWATI, SKM PENATA/IIIC Pelaksana PERKESMAS

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Luar Gedung (PERKESMAS)

Berangkat dari : PKM Perawatan Pelitakan Tiba di : Kelurahan Pelitakan

Pada Tanggal : Maret 2017 Pada Tanggal : Maret 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan pelitakan Lurah Pelitakan

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

Tiba di : PKM Perawatan Pelitakan Kembali dari : Kelurahan Pelitakan

Pada Tanggal : Maret 2017 Pada tanggal : Maret 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan Pelitakan Lurah Pelitakan

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT TUGAS
Nomor : /PKM PLTK/III/2017

alam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan puskesmas luar gedung pada Puskesmas
Perawatan Pelitakan maka dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. RAHMAWATI, SKM PENATA/IIIC Pelaksana PERKESMAS

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Luar Gedung (PERKESMAS)

Berangkat dari : PKM Perawatan Pelitakan Tiba di : Desa Dakka

Pada Tanggal : Maret 2017 Pada Tanggal : Maret 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan pelitakan Kepala Desa Dakka

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

Tiba di : PKM Perawatan Pelitakan Kembali dari : Desa Dakka

Pada Tanggal : Maret 2017 Pada Tanggal : Maret 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan Pelitakan Kepala Desa Dakka

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT TUGAS
Nomor : /PKM PLTK/II/2017

alam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan puskesmas luar gedung pada Puskesmas
Perawatan Pelitakan maka dengan ini :

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA PANGKAT/GOL

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Luar Gedung (PERKESMAS)

Berangkat dari : PKM Perawatan Pelitakan Tiba di : Kelurahan Pelitakan

Pada Tanggal : 28 Februari 2017 Pada Tanggal : 28 Februari 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan pelitakan Lurah Pelitakan

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

Tiba di : PKM Perawatan Pelitakan Kembali dari : Kelurahan Pelitakan

Pada Tanggal : 28 Februari 2017 Pada tanggal : 28 Februari 2017
Kepala UPTD : PKM Perawatan Pelitakan Lurah Pelitakan

HJ.RATNA,Amk
Nip.19670623 198803 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
 Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812/ / /2018/PKM-PLTK

Yang bertanda tangan di bawah ini,dokterPuskesmas Perawatan Pelitakan Kecamatan

Tapango Kabupaten Polewali Mandar dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan,menerangkan :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggaal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Atas Permintaan :
Telah diperiksa dan diteliti dan dinyatakan berbadan sehat untuk :

a. Melamar pekerjaan
b. Menjadi Pegawai Negeri
c. Dalam Segala Pekerjaan
d. Keperluan Administrasi Kelengkapan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

KET: Dikeluarkan di : Pelitakan
TD : mmHg Pada Tanggal :
BB : Kg Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan
TB : Cm
Gol Darah :
Tes buta warna:

dr.Andi Tenri Maya Pada

Nip:19890620 201704 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / /PKM-PLTK

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan Sakit dan memerlukan istirahat
Selama . . . . . . hari terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pelitakan,
Dokter Puskesmas Pelitakan

dr.Andi Tenri Maya Pada

Nip:19890620 201704 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / /PKM-PLTK

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Benar yang tersebut namanya diatas dalam keadaan Sakit dan memerlukan istirahat
Selama . . . . . . hari terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Pelitakan

dr.Andi Tenri Maya Pada

Nip:19890620 201704 2 007