Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

dr. Andi Tenri Maya Pada


NIP : 19890620 201704 2 007

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

dr. Andi Tenri Maya Pada


NIP : 19890620 201704 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

dr. Evi Andriani Lestari

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

dr. Evi Andriani Lestari


PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

drg. Taufiq, S.KG

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN KEC. TAPANGO
Jalan Bakti Husada No. 31 Lingkungan Pelitakan Kelurahan Pelitakan

SURAT RUJUKAN
PUSKESMAS PERAWATAN PELITAKAN
NO : / /PKM-PLTK/20

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Mohon advis dan penanganan lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Keterangan :
Terapy :

Terima Kasih atas bantuan dan kerjasama TS

Pelitakan,
Dokter Puskesmas Perawatan Pelitakan

drg. Taufiq, S.KG