PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN SKTM

No. Rujukan :441.6 /41/IV/2019

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: Poli Obgyn

Di RSU Propinsi Banten

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

No Peserta :-
Nama : PARMINI

Umur : Serang, 14-04-1983

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Kadu Sirung RT/RW 008/002 Desa Bantar Panjang Kec. Cikeusal

Diagnosa :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 20 Mei 2019
Salam Sejawat,

dr.Sri Widiyastuti
NIP.19850912 201412 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth……………………..

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No. 441.6/01/pkm/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Chen Jan thung
Umur : 02-11-1992
Nama orang tua : Cen Nam Khin

Setelah dilakukan pemeriksaan, Benar orang tersebut telah dilakukan

sirkumsisi (khitan).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cikeusal, 22 Februari 2019

Pemeriksa

dr. Sri Widiyastuti

Nip. 19850912 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmascikeusal

SURAT RUJUKAN LANJUTAN CALON JEMAAH HAJI

No. Rujukan :441.2 / 18/CJH

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

KepadaYth. DokterSpesialis: SpesialisOrthopedi

Di RSDP

Mohondiberikanketeranganpadalebihlanjutpenderita:

Nama :Tn.Satibi
Umur : 73 th 4 Bulan
JenisKelamin :L/P
Alamat :PasirMenyan,Sukaratu

Diagnosa :……………….
……………….

KategoriPemeriksaan: (MemenuhiSyarat/Memenuhisyaratdenganpendampingan /
Tidakmemenuhisyaratsementara / TidakmemenuhiSyarat).Dan
diberikansuratketerangansudahdilakukanpemasanganalat.

Demikianatasbantuannya, diucapkanbanyakterimakasih.

Cikeusal,………………..
Salam Sejawat,
…………………………..
SURAT RUJUKAN BALIK

TemanSejawatYth……………………..

Mohonkontrolselanjutnyapenderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
TindakLanjut yang dianjurkanpengobatandenganobat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
(MemenuhiSyarat/Memenuhisyaratdenganpendampingan / Tidakmemenuhisyaratsementara /
TidakmemenuhiSyarat)
Demikianatasbantuannya ,diucapkanbanyakterimakasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.RayaCikeusal – Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 4217
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan :441.6 /VK/15/X/2018

Puskesmas : Cikeusal
Kabupaten : Serang

Kepada Yth. Dokter Spesialis: Poli Kandungan

Di RS Hermina

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:

Nama : Ny. Halimah

No Peserta :-
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Sukamaju 002/002 Desa.Sukajadi Kec.Kragilan

Diagnosa : post partum 13 hari dengan PEB (post protap PEB 3 hari)
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Cikeusal, 26 Oktober 2018
Salam Sejawat,

dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006

SURAT RUJUKAN BALIK

 Teman Sejawat Yth……………………..
Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama :……………………..
Diagnosa :…………………….
Terapi :……………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan pengobatan dengan obat-obatan :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih

Terimakasih

Serang,……………………………..

…………………………………
NIP.