Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RAJA
Jalan Balitung, Desa Kota Raja Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten Merangin
Kode Pos 37358, Email: pkm.13kotaraja@yahoo.com, no hp: 082373027627

SURAT RUJUKAN
Nomor : 851/ /PKM.KR/2019

Kepada ,
Yth, Dokter Rumah Sakit
……………………………
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin :

No Telphon :

Alamat :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

Anamnesa

Keluhan : ………………………………………………………….

Diagnosa Sementara : ………………………………………………………….

Kasus : ………………………………………………………….

Terapi/ Obat yang telah diberikan : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan untuk surat rujukan ini. Atas
perhatiaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih .

Ditetapkan di, Kota Raja


Pada tanggal, 2019
Salam Sejawat

Dr. NURUL SUBEKTI


NIP. 19890325 201903 2 013

Anda mungkin juga menyukai