DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RAJA
Jalan Balitung, Desa Kota Raja Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten Merangin
Kode Pos 37358, Email: pkm.13kotaraja@yahoo.com, no hp: 082373027627
SURAT RUJUKAN
Nomor : 851/ /PKM.KR/2019
Kepada ,
Yth, Dokter Rumah Sakit
……………………………
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
No Telphon :
Alamat :
Anamnesa
Keluhan : ………………………………………………………….
Kasus : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan untuk surat rujukan ini. Atas
perhatiaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih .