KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA

Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,

Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

JAM BUKA PELAYANAN

Nama Klinik :
Alamat :
Jam buk apelayanan adalah sebagai berikut :
1. Jenis pelayanan :

Hari :
Jam :

2. Jenis pelayanan :

Hari :
Jam :

..............................,tgl....................................
...
Direktur Badan Usaha/Badan Hukum

.................................
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

DATA KETENAGAAN
KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA

N NAMA TEMPAT PENDIDIKAN JABATAN ALAMAT

O TGL LAHIR
1.
2.
3.

..............................,tgl....................................
...
Direktur Badan Usaha/Badan Hukum

.............................................
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MANTAATI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Alamat rumah :

Atas badan usaha / badan hukum :

Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia mentaati peraturan segala peraturan perundang – undangan
yang berlaku di bidang kesehatan sebagai mana yang telah ditentukan.
Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan ataupun dikenakan sanksi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.
..............................,tgl....................................
...
Yang membuat penyataan

Materai 10.000

......................................

[Type here]
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

DAFTAR TARIF PELAYANAN

KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
N JENIS PELAYANAN / TINDAKAN BESAR TARIF
O
1.
2.

..............................,tgl....................................
...
Direktur Badan Usaha/Badan Hukum

..............................................
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

...................,tgl.......................................
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Operasional dan Pelayanan Terpadu
Klinik Kabupaten Pasuruan
di –
PASURUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Telp :
Atas nama Badan Usaha (CV) / badan hukum (PT) lainnya :
Nama :
Alamat :
Telp. :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Peyelenggaraan Klinik dengan
data sebagai berikut :
Nama sarana :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Telp :
Klasifikasi :

Dengan penaggung jawab :

Nama :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor SIP :
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Profil klinik meliputi
a. Visi & Misi

[Type here]
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

b. Salinan /foto copy pendirian badan usaha /badan hukum/foto copy KTP untuk
kepemilikan perorangan.
c. NIB (nomor Induk Berusaha)
d. Surat izin mendirikan bangunan (IMD)
e. Bukti hak kepemilikan atau penggunakan pembangunan untuk menyelenggarakan
kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun bagi yang
menyewakan bangunan untuk penyelenggarakan kegiatan.
f. Dokumen untuk klinik rawat inap/dokumen SSPL untuk klinik rawat jalan
g. Struktur organisasi kepengurusan
h. Foto copy KTP bagi dokter penanggung jawab
i. Peryataan kesediaan mentaati peraturan dan bermaterai
j. Jam buka pelayanan
k. Peta lokasi
l. Denah bangunan
2. Daftar ketenagaan serta perizinanya (SIP)
3. Sarana prasarana dan peralatan kesehatan
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan untuk dapat disetujui

Pemohon
Materai Rp 10.000
...................................
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

STRUKTUR ORGANISASI
KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA

Direktur Badan Usaha/Badan Hukum

Nama

Dokter Penanggung Jawab

Nama

Pelaksana
Pelaksana Medis Pelaksana Administrasi
Perawatan/Kebidanan
1. Nama 1. Nama 1. Nama
2. 2. 2.
3. 3. 3.

Tugas Pokok
1. Dokter Penanggung Jawab
Nama........................
a.
b.
2. Pelaksana Medis
Nama.........................
a.
b.
3. Pelaksana Perawatan/Kebidanan
Nama.........................
a.
[Type here]
 KLINIK INTAN ZAHRA HUSADA
Desa Kepulungan Kec. Gempol Kab. Pasuruan,
Kode Pos 67155, Telp. (0343) 6744224, HP: 081330113311
Email: klinikintanzahrahusada@gmail.com

b.
4. Pelaksana Administrasi
Nama........................
a.
b.

..............................,tgl....................................
...
Direktur Badan Usaha/Badan Hukum

..............................................