KOP PUSKESMAS/RS/KLINIK

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ......................................................................, dengan ini

menyatakan bahwa :

Nama Lengkap : dr. Ryan Kurniawan

Tempat, Tanggal Lahir: Bagansiapiapi, 25 Maret 1992.
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Praktik : Dusun VII Desa Batu anam Kec.Rahuning, Kab.Asahan

Adalah benar Karyawan kami yang bekerja sebagai Dokter Umum Pelaksana di PT. Gunung
Melayu dan kami setujui untuk mengajukan izin kerja/praktik di Klinik Asian Agri Sehat Gunung
Melayu, dengan ketentuan pelaksanaan kerja/praktiknya adalah secara penuh waktu dan sesuai
dengan jadwal yang telah di tentukan perusahaan.

Demikian surat persetujuan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Asahan, 25 November 2019

Manager / dr. penanggung jawab

...................................
 KOP PUSKESMAS/RS/KLINIK

SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT KERJA/PRAKTIK

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ..............................................................................., dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : dr. Ryan Kurniawan

Tempat, Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 25 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun VII Desa Batu Anam Kec. Rahuning, Kab. Asahan

Adalah benar Ber-Praktik / Sudah tidak Ber-Praktik (Coret yang Tidak Perlu) di fasilitas pelayanan
kesehatan Klinik Asian Agri Sehat Gunung Melayu sebagai Dokter Umum Pelaksana dengan
alamat Klinik di Dusun VII Desa Batu Anam Kecamatan Rahuning Kabupaten Asahan

Demikian surat persetujuan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Asahan, 25 November 2019

Manager / dr. penanggung Jawab

...................................
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek (SIP) Dokter/Dokter Gigi
Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal Daerah
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Asahan
Di
Tempat
Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Ryan Kurniawan
Alamat : Jln. SMAN 2, Kelurahan BaganHulu Kec. Bangko, Rohil
Tempat, Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 25 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 1211100117171400
Nomor Rekomendasi :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin

Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke :

1. Klinik Asian Agri Sehat Gunung Melayu dengan alamat Dusun VII Desa Batu Anam Kecamatan
Rahuning Kabupaten Asahan
2. ........................................ dengan alamat .....................................................................
3. ........................................ dengan alamat .....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopi ijazah pendidikan dokter/dokter gigi/dokter spesialis.
b. Fotocopi SIP yang lama (bagi yang memperbaharui).
c. STR yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KKI
d. Surat memiliki tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya.
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak cm 2(dua) lbr dan 3x4 sebanyak 2(dua) lbr.
g. Rekomendasi dari organisasi profesi.
h. Fotocopy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Asahan, ........................................

Pemohon,

Materai

...................................