PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jl. Ai Gumis No. 4, Desa Balai Karangan, Kec. Sekayam, Telp. (0564) 31118, Kode pos 78515

Surat Perintah Rawat Inap

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr. .................................................................................
Alamat : PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD , dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di PUSKESMAS BALAI

KARANGAN.
Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Balai Karangan, .........................................2019

Dokter Jaga UGD

dr. ......................................................................