KLINIK

ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 08113624888 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Keluarga Pasien : ............................................................................................
Nama Pasien : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Sehubungan dengan Penyakit yang dirasakan, bahwa sebagai upaya penyembuhan Saya
akan melaksanakan pengobatan di RS. Al - Arif.
Dengan menyatakan hal - hal sebagai berikut :
1. Saya telah Memahami dan Menyepakati seluruh Informasi pelayanan yang

disampaikan oleh pihak Rumah Sakit.

2. Bersedia melakukan Tindakan Medis /

Operasi ...............................................................

3. Bersedia membayar Seluruh Biaya Perawatan, Pengobatan, dan Tindakan dengan

perkiraan biaya sebesar

Rp. ...............................................................................................

4. Jika terjadi sesuatu hal, Saya tidak akan melakukan pengaduan maupun tuntutan

apapun dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab Saya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ciamis, ....................................

Pihak RS. Al - Arif, Yang Membuat Pernyataan,

................................................ ................................................