SURAT RUJUKAN PASIEN SURAT BALASAN RUJUKAN

NO : ...................................................... Tanggal : ........................................... NO : ...................................................... Tanggal : ........................................

Perihal : ...................................................... Jam : ........................................... Perihal : ...................................................... Jam : ........................................

GAKIN Kartu : Ada / Tidak Kepada Yth, GAKIN Kartu : Ada / Tidak Kepada Yth,
Dokter ................................................. Dokter ...............................................
NON GAKIN No. NON GAKIN No.
di ......................................................... di .......................................................
UMUM ASKES : JAMSOSTEK / JAMKESDA UMUM ASKES : JAMSOSTEK / JAMKESDA

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita : Dengan ini disampaikan bahwa penderita yang saudara rujuk tgl ............................................ yaitu :
Nama : ..................................................................... L/P Umur .............................. Nama : ..................................................................... L/P Umur .............................
Alamat Lengkap : ..................................................................................................................... Alamat Lengkap : ....................................................................................................................
..................................................................................................................... ....................................................................................................................
Anamnesa : ..................................................................................................................... Diaknosa Klinis
Pem. Fisik : ..................................................................................................................... Saat dirujuk : ...................................................................................................................
Riwayat Ibu : ..................................................................................................................... Diaknosa saat dirawat : ...................................................................................................................
Khusus Neonatal : ..................................................................................................................... Telah keluar dari perawatan kami dengan alasan :
Pem. Penunjang : ..................................................................................................................... 1)Sembuh 2)Rawat Jalan 3)Pulang Paksa 4)Meninggal 5) Dirujuk ke .........................
Diaknosa Klinis Follow Up yang dirujuk :
Bagi pasien yang pulang sembuh :
Mohon nasehat untuk kontak : .........................................................................................................
Ke Puskesmas/pustu/polindes asal : .........................................................................................................
Pengobatan yang telah diberikan ..................................................................................................... ........................................................................................................
.........................................................................................................
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila
penderita ini telah sembuh atau keluar dari perawatan. Atas perhatiannya disampaikan Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terimakasih.
terimakasih. Dokter/Bidan/Perawat
Petugas yang menerima rujukan
Dokter/Bidan/Perawat Yang Mengirim Rujukan
Petugas yang menerima rujukan Yang Mengirim Rujukan

( ) ( )
( ) ( ) Dari Puskesmas/Polindes/RS
Telp./HP ....................................