FORM RUJUKAN MATERNAL Kepada : Dari RS : ........................ Kepada Yth.

Polindes/BPS : ............................................... Yth : Sdr.Dokter Jaga .................................... Tanggal : ........................ Sdr.Dokter Puskesmas Gaji

Puskesmas : ................................................ RS : ..................................................................... Di ..............................................

Nomor Reg : ................................................ Di : ..................................................................... Bersama ini kami kirimkan kembali penderita :

Dengan pemeriksaan,pengobatan,perawatan untuk : No. Reg : .....................................................................................................

Nama Ibu/Suami : .............................................. Nama : ....................................................................................................

Umur : .............................................. Pemeriksaan penunjang Alamat : ....................................................................................................

Alamat : ............................................... DARAH : Dengan diagnosa

Anamnesis  Golongan darah : ....................... Persengkaan : ....................................................................................................

Grande(........)Para(..........)Abortus(.................)  Hb : ........................ Diagnosa akhir : .....................................................................................................

Umur kehamilan : ................minggu URINE : Terapi : ....................................................................................................

Anak hidup : ..............................................  Albumin : ......................... .......................................................................................................

Persalinan yang lalu : Normal(.......)ada kelainan(........)  Reduksi : ......................... ......................................................................................................

Ada kelainan sebutkan : ........................................................................................ DIAGNOSA SEMENTARA : ......................................................................................................

Ini kehamilan ke : ............................... .............................................................................................................................................. Dengan saran-saran :

Keluhan utama : ........................................................................................................ ............................................................................................................................................. Pengawasan selanjutnya :

........................................................................................................................................... OBAT DAN TINDAKAN YANG DIBERIKAN .............................................................................................................................................

Pemeriksaan umum Obat : Belum diberi (..........), Sudah diberi (.................) .............................................................................................................................................

Tanda-tanda vital umum Bila sudah diberi,yaitu : .............................................................................................................................................

Kesadaran : ................ Nadi : ...................... Suhu : ...................... ............................................................................................................................................... Terapi yang dianjurkan :

TD : ............................ RR : .......................... Sesak : ........................ ............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

Anemia : .................. Icterus : ................. Cyanosis : .......................... (Tgl/jam) : .............................. ............................................................................................................................................

Pemeriksaan kebidanan : Tindakan yang telah diberikan : .............................................................................................................................................

TFU : ....................cm ............................................................................................................................................. Prognosa : .........................................................................................................

His : kuat(.........),Lemah(..........)Frek : .........kali/10menit ............................................................................................................................................. Saran-saran lain : .......................................................................................................

DJJ : ............kali/menit, Teratur : (..........), Tidak : (..........) (Tgl/jam) : ............................... ............................................................................................................................................

Pembukaan servis : ........................cm Kontrol kembali : Rumah sakit / Puskesmas Tgl : .....................................

Ketuban : Utuh(....................) Pecah(..................) Telah meninggal dunia tanggal : ........................................................................

Bila pecah,air ketuban : Jernih (............),Keruh(...................) Bidan yang merujuk :

Faktor resiko yang ditemukan : ......................................................................... Salam Sejawat

.......................................................................................................................................... Dokter yang memeriksa

Tanggal rujuk : ................... Nama : ..............................................................................................................

Mengetahui
Dokter Puskesmas Gaji
Tanda tangan : ...........................................................................................................