Anda di halaman 1dari 5

HPHT Tgl :……………………………………… Hamil ke: ……… Jumlah Persalinan :……… Jumlah keguguran : ………

TP Tgl :……………………………………… Jumlah anak Hidup : ……………… Jumlah lahir mati:……………….....


Lingkar Lengan atas :……………………………………… Jumlah anak lahir kurang bulan : ……………… Anak
Tinggi badan :……………………………………… Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir ………………………….
kontrasepsi sebelum kehamilan ini :……………………………………… Cara persalinan Terakhir : Spontan ( ) Normal ( ) Tindakan …………….
Riwayat penyakit yang diderita Ibu :………………………………………

Berat
Tekanan Umur Tinggi Tindakan Nasihat
Badan Denyut Ket ( Nama
Darah Kehamilan Fundus Letak Janin Pemeriksaan ( Terapi:TT/Fe yang
Tgl Keluhan sekarang Jantung Lab Pemeriksa/
Kep/Su/Li janin Khusus RUJUKAN ,UMP disampai Paraf )
( MmHg) ( Kg) ( Minggu) (Cm) AN BALIK) kan

HPHT Tgl :……………………………………… Hamil ke: ……… Jumlah Persalinan :……… Jumlah keguguran : ………
TP Tgl :……………………………………… Jumlah anak Hidup : ……………… Jumlah lahir mati:……………….....
Lingkar Lengan atas :……………………………………… Jumlah anak lahir kurang bulan : ……………… Anak
Tinggi badan :……………………………………… Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir ………………………….
kontrasepsi sebelum kehamilan ini :……………………………………… Cara persalinan Terakhir : Spontan ( ) Normal ( ) Tindakan …………….
Riwayat penyakit yang diderita Ibu :………………………………………

Tekanan Berat Umur Tinggi Tindakan Nasihat


Badan Denyut Ket ( Nama
Darah Kehamilan Fundus Letak Janin Pemeriksaan ( Terapi:TT/Fe yang
Tgl Keluhan sekarang Kep/Su/Li Jantung Lab Khusus RUJUKAN ,UMP disampai Pemeriksa/
janin Paraf )
( MmHg) ( Minggu) (Cm) AN BALIK) kan
( Kg)
Bidan Leni Marliani, AM Keb
Jln Puma 6 Blok B6 no 1
Perumahan Cikarang - Bekasi
08128155985

KARTU IBU HAMIL

KARTU INI NAMA :……………………………………………………….


HARAP DI BAWA SETIAP KUNJUNGAN UMUR :……………………………………………………….
NAMA SUAMI :……………………………………………………….
ALAMAT :……………………………………………………….
:……………………………………………………….

Bidan Leni Marliani, AM Keb


Jln Puma 6 Blok B6 no 1
Perumahan Cikarang - Bekasi
08128155985

KARTU IBU HAMIL


KARTU INI NAMA :……………………………………………………….
HARAP DI BAWA SETIAP KUNJUNGAN UMUR :……………………………………………………….
NAMA SUAMI :……………………………………………………….
ALAMAT :……………………………………………………….
:……………………………………………………….
JADWAL SUNTIK ULANG JADWAL SUNTIK ULANG
TANGGAL TANGGAL
TANGGAL TENSI BB TANGGAL TENSI BB
KEMBALI KEMBALI

Anda mungkin juga menyukai