Berat
Tekanan Umur Tinggi Tindakan Nasihat
Badan Denyut Ket ( Nama
Darah Kehamilan Fundus Letak Janin Pemeriksaan ( Terapi:TT/Fe yang
Tgl Keluhan sekarang Jantung Lab Pemeriksa/
Kep/Su/Li janin Khusus RUJUKAN ,UMP disampai Paraf )
( MmHg) ( Kg) ( Minggu) (Cm) AN BALIK) kan
HPHT Tgl :……………………………………… Hamil ke: ……… Jumlah Persalinan :……… Jumlah keguguran : ………
TP Tgl :……………………………………… Jumlah anak Hidup : ……………… Jumlah lahir mati:……………….....
Lingkar Lengan atas :……………………………………… Jumlah anak lahir kurang bulan : ……………… Anak
Tinggi badan :……………………………………… Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir ………………………….
kontrasepsi sebelum kehamilan ini :……………………………………… Cara persalinan Terakhir : Spontan ( ) Normal ( ) Tindakan …………….
Riwayat penyakit yang diderita Ibu :………………………………………