PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No.7 Tarogpng Telp. (0262) 232670 Fax (0262) 2246426
Website : http/www.diskesgarut.org Garut 44151

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/ /Diskes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : KAPUS

Menyatakan dengan sesungguhnya nama petugas kesehatan yang mengusulkan untuk insentif
Percepatan penananggulangan Covid19 tidak sedang / tidak akan menerima insentif dari
sumber dana manapun.

Demikian surat pernyataan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Garut, 3 Juni 2020

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
Jl. Proklamasi No.7 Tarogpng Telp. (0262) 232670 Fax (0262) 2246426
Website : http/www.diskesgarut.org Garut 44151

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/ /Diskes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nomor rekening Puskemas ............... yang

tercantum adalah sebagai berikut : ............................... Bank ............... an. ...............................

Demikian surat pernyataan surta pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Garut, 3 Juni 2020

Direktur Rumah Sakit Umum
dr. Slamet Garut