ALIANSI TELEMEDIK INDONESIA

No. : 054/AT.N/VII/2020 Jakarta, 06 Juli 2020

Lampiran : Lembar Kesediaan
Perihal : Permohonan Kesediaan sebagai Dewan Pengurus
ATENSI masa bakti 2020-2023

Kepada Yth,
dr. Putro SM Darsono
Di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa hasil Rapat Umum Anggota ATENSI pada tanggal 26 Juni 2020 di link
https://url.atensi.or.id/diskusi, telah memutuskan dan menetapkan bahwa Prof. dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D., sebagai
Ketua ATENSI masa bakti 2020-2023

Ketua Terpilih saat ini sedang menyusun struktur dan personalia Dewan Pembina, Pengawas, dan Pengurus masa bakti
2020 - 2023, untuk maksud tersebut, maka dengan hormat kami mohon kepada dr. Putro SM Darsono berkenan untuk
duduk sebagai Anggota Dewan Pengurus Departemen Organisasi.
Terlampir bersama ini Lembar Kesediaan, mohon kiranya jawaban kesediaan dapat kami terima paling lambat tanggal 10
Juli 2020 melalui email dini@atensi.or.id dan bagus@atensi.or.id

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Ketua Terpilih

Prof. dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D.

 LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dan gelar lengkap : dr. Putro SM Darsono

Tempat, tanggal lahir bandung 10 November 1988

: _____________________________________________________

Alamat rumah percetakan negara vii no 13 rawasari cempaka putih jakartapusat 10570
: _____________________________________________________

Alamat kantor GSSY SAMRATULANGI 29 MENTENG JAKARTA PUSAT

: _____________________________________________________

Alamat email PUTROSM.DARSONO@GMAIL.COM

: _____________________________________________________

No Telp/ HP/WA 081291594700

: _____________________________________________________

menyatakan bersedia sebagai Dewan Pengurus masa bakti tahun 2020 - 2023 dalam organisasi sebagai:
Anggota Dewan Pengurus Departemen Organisasi.

Saya bersedia meluangkan waktu untuk aktif dalam kepengurusan, dan tidak sedang menduduki posisi
kepengurusan di organisasi sejenis.

Jakarta, 06 Juli 2020

Ttd

(dr. Putro SM Darsono)