UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO

FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI : PSIKOLOGI (S1) - PGSD (S1) PGPAUD (S1) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S1)
- PENDIDIKAN IPA (S1) - PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI (S1)

Nomor : /II.3.AU/08.06/B/IZN/ /2020

Lamp. :-
Hal : Permohonan Izin Observasi & Wawancara

Kepada :
Yth. …..1…… ……..2……..
……3……
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya tugas Mata Kuliah ......4......Mahasiswa Prodi Psikologi Fakultas
Psikologi dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Sidoarjo untuk mengobservasi &
mewawancara siswa yang akan dilaksanakan pada :
Hari : ......5......
Tanggal : ......6......
Jam : ......7......
Tempat : ......8......

maka kami mohon bantuan Bapak/Ibu berkenan memberikan izin kepada mahasiswa kami di
bawah ini :
NO. NIM NAMA MAHASISWA SEMESTER
...9... ......10...... ......11..... .......12.......

untuk melaksanakan kegiatan observasi & wawancara tersebut di ......13..... yang Bapak/Ibu
pimpin.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Sidoarjo, ………..14………..
Kaprodi Psikologi,

Widyastuti, M.Psi.,Psikolog.

Jl. Mojopahit 666 B, Telp. 031-8945444, Faks. 031-8949333 Sidoarjo - 61215

Email : fpip@umsida.ac.id l www.umsida.ac.id
 Keterangan
1. Kepala/Pimpinan
2. PT/Nama Sekolah/Nama Instansi
3. Alamat PT/Sekolah/Instansi
4. Nama Mata Kuliah
5. Hari Pelaksanaan
6. Tanggal Pelaksanaan
7. Waktu Pelaksanaan
8. Tempat Pelaksanaan
9. Nomor Urut
10. NIM Mahasiswa
11. Nama Mahasiswa
12. Semester
13. Tempat Pelaksanaan (Tulis : Instansi/Sekolah)
14. Tanggal Pembuatan Surat
CATATAN : FORM PERMINTAAN SURAT INI WAJIB DIISI (DI HALAMAN 3) DI PRINT DAN DI
LAMPIRKAN BERSAMA SURAT PERMOHONAN IZIN YG TELAH DI PRINT

Contoh Pengisian FORM

FORM PERMINTAAN SURAT MAHASISWA
PRODI PSIKOLOGI
FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Surat : ______/II.3.AU/______/___/______/____/2020
Kode Unit Kerja : 08.00 Dekan

08.06 Prodi. Psikologi

Kode Huruf / Sifat Surat :
PRN Peraturan TGS Surat Tugas
PED Pedoman KET Surat Keterangan
KEP Surat Keputusan REK Surat Rekomendasi
EDR Surat Edaran PRG Surat Peringatan
PRY Surat Pernyataan IZN Surat Izin
KSA Surat Kuasa Data Identitas Mahasiswa :
1. Nama Mahasiswa Lengkap : Nibras A. Gunanjar
Nama Lengkap
2. NIM/Semester/Kelas : 112030100011/8/A1 Diisi sesuai keterangan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 29 Februari 1999 Tanggal Lahir
4. Alamat Lengkap : Jl. Diponegoro No. 24 Sidoarjo
Sukoharjo – Sidoarjo

Data Penunjang Identitas Wali Mahasiswa :

1. Nama Orang tua Lengkap : ____________________________________________________
2. NIP/NRP : ____________________________________________________ Bisa Diisi atau
3. Pangkat / Jabatan : ____________________________________________________ Tidak
4. Instansi : ____________________________________________________

Jenis Surat yang dibutuhkan (Pilih Salah Satu)

Lengkapi Jenis Surat tersebut denga Kode dan Keterangan surat yang dibutuhkan

1. Surat Permohonan Izin
2. Surat Keterangan
3. Surat Rekomendasi
4. Surat Pengantar
5. Surat Tugas
6. Surat Pernyataan
: ( √ ) / Permohonan Izin Survey Awal Penelitian Diisi Sesuai Keperluan
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________ Diisi Sesuai
: (___) /______________________________________________ Keperluan yang
: (___) /______________________________________________ Diajukan
: (___) /______________________________________________

Penunjang Lain – Lain : 1. SD/SMP/SMK/SMA/PT Tujuan Instansi/Sekolah/Lembaga/perusahaan

2. _________________________________________________ Diisi Sesuai Tujuan
3. _________________________________________________ Instansi/Sekolah/Lembaga
Sidoarjo, 25 April 2020
Mahasiswa, Tanggal Pembuatan Surat
dan Nama Lengkap
Mahasiswa Beserta TTD
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI : PSIKOLOGI (S1) - PGSD (S1) PGPAUD (S1) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS (S1)
- PENDIDIKAN IPA (S1) - PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI (S1)
(Nibras A. Gunanjar)

Jl. Mojopahit 666 B, Telp. 031-8945444, Faks. 031-8949333 Sidoarjo - 61215

Email : fpip@umsida.ac.id l www.umsida.ac.id
 FORM PERMINTAAN SURAT
PRODI PSIKOLOGI MAHASISWA
FAKULTAS PSIKOLOGI DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
Nomor Surat : ______/II.3.AU/______/___/______/____/2020
Kode Unit Kerja : 08.0 Dekan
0
08.0 Prodi. Psikologi
6
Kode Huruf / Sifat Surat :
PRN Peraturan TGS Surat Tugas
PED Pedoman KET Surat Keterangan
KEP Surat Keputusan REK Surat Rekomendasi
EDR Surat Edaran PRG Surat Peringatan
PRY Surat Pernyataan IZN Surat Izin
KSA Surat Kuasa Data Identitas Mahasiswa :
1. Nama Mahasiswa Lengkap :
____________________________________________________
2. NIM/Semester/Kelas : ____________________________________________________
3. Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________
4. Alamat Lengkap : ____________________________________________________
____________________________________________________

Data Penunjang Identitas Wali Mahasiswa :

1. Nama Orang tua Lengkap : ____________________________________________________
2. NIP/NRP : ____________________________________________________
3. Pangkat / Jabatan : ____________________________________________________
4. Instansi : ____________________________________________________

Jenis Surat yang dibutuhkan (Pilih Salah Satu)

Lengkapi Jenis Surat tersebut denga Kode dan Keterangan surat yang dibutuhkan

1. Surat Permohonan Izin : (___) / _____________________________________________

2. Surat Keterangan
3. Surat Rekomendasi
4. Surat Pengantar
5. Surat Tugas
6. Surat Pernyataan
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________
: (___) /______________________________________________

Penunjang Lain – Lain : 1. _________________________________________________

2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
Sidoarjo,
Mahasiswa,

( )