PENILAIAN KINERJA GURU

SUKU DINAS PENDIDIKAN DASAR

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
TAHUN 2012
IDENTITAS :
1. Nama Lengkap

: ..

2. Tempat/tanggal lahir

: ..

3. Jenis Kelamin

: ..

4. NIP/NRK

: ..

5. NUPTK

: ..

6. Pangkat/Golongan

: ..

7. Tempat Tugas

: ..

8. TMT SK Pertama

: ..

9. TMT DI Sekolah ini

: ..

10. Masa Kerja

: ..

11. Ijazah Terakhir/Jurusan

: ..

12. Mengajar Kelas/Mata Pelajaran

: ..

13. TMT Sertifikasi

: ..

14. Nomor Sertifikasi

: ..

15. Alamat Sekolah

:..

16. Alamat Rumah

: ..

Penilai I

Penilai II

Jakarta, Mei 2012

Guru Yang Dinilai

..
NIP.

.....
NIP.

..
NIP.

Lampiran 1 B

LAPORA DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal mulai bekerja
DI sekolah ini
Periode Penilaian

: WARKUMI, S.Pd.SD
: 197110232003122001/ L.168269
: Penata Muda Tk.I / III.b
: 01 Oktober 2012
: 2355749651300043 / 120271288076
: SDN 02 Pait
: Dk.Babadan Pait Kec. Siwalan
: 1 Desember 2003
: 1 Desember 2003
: 01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dn guru yang dinilai)

Penilai dan Guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan
dalamformat ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : WARKUMI, S.Pd.SD

Nama Penilai I

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanggal

: 30-05-2016

: SARTUGIONO, S.Pd

Lampiran 1 B

LAPORA DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal mulai bekerja
DI sekolah ini
Periode Penilaian

: SRI HARTUTI, S.Pd.SD

: 196303061983042003/ C.0686080
: Pembina/ IV.a
: 01 Oktober 2005
: 1638741642300052 / 120271972089
: SDN 02 Pait
: Dk.Babadan Pait Kec. Siwalan
: 1 April 1983
: 21 Juli 2008
: 01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan Guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan
dalamformat ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : SRI HARTUTI, S.Pd.SD Nama Penilai I

Tanda Tangan

Tanggal

: 02-04-2016

Tanda Tangan

: SARTUGIONO, S.Pd

Lampiran 1 B

LAPORA DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal mulai bekerja
DI sekolah ini
Periode Penilaian

: ETI MUSDALIPAH, S.Pd.SD

: 198408142008012012 / P.339865
: Penata Muda / III.a
: 01 April 2013
: 1146762664300033/ 130271633043
: SDN 02 Pait
: Dk.Babadan Pait Kec. Siwalan
: 01 Januari 2008
: 01 Januari 2008
: 01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan Guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan
dalamformat ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : ETI MUSDALIPAH,S.Pd.SD

Tanda Tangan

Tanggal

: 30-05-2016

Nama Penilai : SARTUGIONO, S.Pd

Tanda Tangan

Lampiran 1 B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal mulai bekerja
DI sekolah ini
Periode Penilaian

: SITI ROFIKOTUN, S.Pd

: 19680315 200312 2 002/ L.168266
: Penata Muda / III.a
: 1 Oktober 2015
: 6647746649300042 /
: SEKOLAH DASAR NEGERI 02 PAIT
: Dk.Babadan Pait Kec. Siwalan
: 01 Desember 2003
: 20 Maret 2014
: 01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dn guru yang dinilai)

Penilai dan Guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan
dalamformat ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : SITI ROFIKOTUN, S.Pd

Nama Penilai I

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanggal

: 30-05-2016

: SARTUGIONO, S.Pd

Lampiran 1 B

LAPORA DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Guru
NIP/Nomor Seri Karpeg
Pangkat/Gol Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK / NRG
Nama Sekolah
Alamat
Tanggal mulai bekerja
DI sekolah ini
Periode Penilaian

: SARTUGIONO, S.Pd.
: 196703131987021001/ E.933697
: Pembina / IV.a
: 01 Oktober 2009
: 0645745647200032 / 084526059004
: SDN 02 Pait
: Dk.Babadan Pait Kec. Siwalan
: 01 Februari 1987
: 28 Januari 2015
: 01 Juli 2015 sampai 30 Juni 2016

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan Guru yang dinilai telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis / dilaporkan
dalamformat ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : SARTUGIONO, S.Pd

Nama Penilai I

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanggal

: 30-05-2016

: SUYANTO, S.Pd

Lampiran 1 C

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN

A. Nama
NIP
Tempat/tanggal lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT sebagai Guru
Masa Kerja
Jenis Kelamin

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

B. Nama Instansi /Sekolah

Alamat Sekolah

: ..
: ..
..

Periode
Penilaian
Januari sampai
Desember

Formatif
Sumatif
Kemajuan

Tahun ;
2012

No
KOMPETENSI
A. Pedagogik
1.
Menguasai Karakteristik Peserta Didik
2.
Menguasai teori dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3.
Pengembangan Kurikulum
4.
Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
5.
Pengembangan p0otensi peserta didik
6.
Komunikasi dengan peserta didik
7.
Penilaian dan Evaliasi
B. Kepribadian
Bertindak sesuai dengan Norma Agama, Hukum, Sosial, dan
8.
Kebudayaan Nasional Indonesia
9.
Menunjukan Pribadi yang Dewasa dan Teladan
10. Etos kerja , Tanggung jawab yang tinggi dan Rasa Bangga Menjadi

NILAI

Guru.
C. Sosial
11. Bersikap Inklusif, Bertindak Objektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dengan sesame guru, tenaga pendidik, orang tua peserta
12.
didik dan masyarakat
D. Kepribadian
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keiluwan yang
13.
mendukung mata pelajaran yang dilampaui
14. Mengembangkan professional melalui tindakan subjektif
J U M L A H (Hasil Penilaian Kinerja Guru)

Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru Nilai Minimum per kompetensi 1
dan Nilai maksimum 4

Guru Yang Dinilai

Penilai I

Jakarta, Mei 2012

Penilai II

.
NIP.

.
NIP.

.
NIP.

Lampiran 1 D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS / MATA PELAJARAN

a. Nama

: .

NIP

: .

Tempat/Tanggal Lahir

: .

Pangkat/Jabatan/Golongan

: .

Masa Kerja

: .

Jenis Kelamin

: .

Pendidikan Terakhir/Spesialisasi

: .

Program Keahlian yang diampu

: .

b. Nama Instansi/Sekolah

: .

Telp / Fax

: .

Kelurahan

: .

Kecamatan

: .

Kabupaten / Kota

: .

Provinsi

: .

Nilai PK Guru Kelas / Mata Pelajaran

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 100 sesuai Permenneg PAN & RM No.
16 Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG
Nilai PKG = (100) Nilai PKG
x 100
Niali PKG tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus
berikut ini.
JM
( AKK AKPKB AKP ) x
x NPK
JWM
Angka kredit satu tahun PKG =
x (25 )
4

Guru Yang Dinilai

Penilai I

Jakarta, Mei 2012

Penilai II

.
NIP.

.
NIP.

.
NIP.