Catatan Verifikasi*
No. Komponen Dokumen/Berkas yang Diverifikasi
Ya Tidak Keterangan
1 Formulir Verifikasi Kelengkapan Dokumen dan Berkas yang Harus
Dipenuhi Pada Pengajuan Penerbitan Sertifikat Induksi Bagi Guru
Pemula;
2 Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi Guru
Pemula yang telah ditempeli dengan foto diri Guru Pemula berwarna
ukuran 3 x 4 cm dengan menggunakan seragam dinas lengkap,
sebanyak 5 (lima) lembar (tuliskan Nama, NIP, unit kerja di belakang
foto);
3 Surat Permohonan Kepala Sekolah Hal Pengajuan Penerbitan
Sertifikat Program Induksi Bagi Guru Pemula;
4 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Penetapan
Program, Guru Pemula, Pembimbing, dan Jadwal Pelaksanaan
Program Induksi Bagi Guru Pemula (PIGP);
5 Fotokopi Surat Tugas Tentang Penugasan Pembimbing Pada
Program Induksi Bagi Guru Pemula, sebanyak 1 lembar:
a) Apabila pembimbing, guru pemula dan kepala sekolah pada unit
kerja yang sama, maka Surat Tugas ditandatangani oleh Kepala
Sekolah;
b) Apabila pembimbing unit kerjanya berbeda dengan unit kerja guru
pemula dan kepala sekolah, namun masih dalam Suku Dinas
Pendidikan yang sama maka Surat Tugas ditandatangani oleh
Kepala Suku Dinas Pendidikan;
c) Apabila pembimbing unit kerjanya berbeda wilayah Suku Dinas
Pendidikannya dengan unit kerja guru pemula dan kepala sekolah
maka Surat Tugas ditandatangani oleh Sekretaris Dinas
Pendidikan;
6 Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan / Surat Perjanjian Kerja :
a) Bagi CPNS: Fotokopi SK CPNS, sebanyak 1 lembar;
b) Bagi PNS: Fotokopi SK CPNS dan SK PNS, sebanyak 1 lembar;
c) Bagi PNS yang mutasi dari jabatan lain: Fotokopi SK CPNS, SK
PNS, dan SK Mutasi, sebanyak 1 lembar;
d) Bagi guru Non PNS di sekolah swasta: Surat Pengangkatan atau
Surat Perjanjian Kerja, sebanyak 1 lembar;
7 Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Kepala
Dinas Pendidikan khusus CPNS/PNS, sebanyak 1 lembar;
8 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian
Tugas Mengajar (untuk memperjelas pada nama Guru Pemula dan
Pembimbing distabilo warna cerah) pada tahun pelajaran sesuai
dengan periode pelaksanaan PIGP dilakukan, sebanyak 1 lembar;
9 Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir/S-1 dan Transkrip Nilai,
sebanyak 1 lembar
10 Fotokopi Sertifikat Pendidik (jika ada), sebanyak 1 lembar;
11 Fotokopi Kartu Anggota Organisasi Profesi (jika ada), sebanyak 1
lembar;
12 Fotokopi Surat Keputusan/Surat Tugas tambahan lain yang relevan
dengan fungsi sekolah dan/atau pada kegiatan yang mendukung
tugas guru, sebanyak 1 lembar;
13 Fotokopi Sertifikat Kegiatan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (diklat fungsional, lokakarya, seminar, kologium, diskusi
panel), jika ada sebanyak 1 lembar;
14 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Pembelajaran/Pembimbingan
yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah;
15 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial yang
sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas
Sekolah;
16 Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Sesuai Kompetensi Guru
Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah,
dan Pengawas Sekolah;
17 Lembar Laporan Rekapitulasi Keberhasilan Guru Pemula dalam
Program Induksi Bagi Guru Pemula yang sudah ditandatangani
Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
18 Jurnal Foto Dokumentasi Bukti Implementasi Program Induksi Bagi
Guru Pemula;
19 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula
Responden Pengawas Sekolah;
20 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula
Responden Kepala Sekolah;
21 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula
Responden Pembimbing;
22 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula
Responden Guru Pemula;
23 Portofolio Laporan Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula,
yang sekurang-kurangnya memuat laporan tentang:
1) Data sekolah;
2) Waktu pelaksanaan program induksi;
3) Data guru pemula;
4) Deskripsi pelaksanaan pembimbingan;
5) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap pertama;
6) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap kedua;
7) Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang ditandatangani Kepala
Sekolah dan Pengawas Sekolah.
Catatan: Setiap verifikasi kelengkapan hanya diperkenankan untuk diisi oleh tim verifikator
Sudin/Dinas Pendidikan.
Nama
NIP
FORMULIR PENGAJUAN PENERBITAN SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA
1. Pengawas Sekolah
Nama : SULARTINAH
Tempat, Tanggal Lahir : WONOGIRI, 23 SEPTEMBER 1963
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIP / NRK : 196309231985032006 / 102704
Pangkat /Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
Masa Kerja : 38 TAHUN
Riwayat Pengalaman Jabatan
Sebelumnya : 1. Guru (1982-2022)
: 2. Kepala Sekolah (2002-2011)
:
TMT Pengawas Sekolah : 14 April 2011
Bidang Pengawasan : SD
Satuan Pendidikan Bidang Pengawasan : -
Sekolah Binaan : -
Alamat Tempat Tugas/Suku Dinas : Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9
Kelurahan Petogogan Kecamatan Kebayoran
Baru
No. Telepon / Handphone : 0818142640
Alamat Surat Elektronik/Email : sulartinah@gmail.com
Riwayat Pendidikan Formal : S-1 Jurusan/Prodi IPS/Adm. Perkantoran
Lulus tahun 1998 Perguruan Tinggi
Purnama
S-2 Jurusan/Prodi Magister Penelitian dan
Evaluasi Pendidikan
Lulus tahun 2006 Perguruan Tinggi
UHAMKA
S-3 Jurusan/Prodi Ilmu Pendidikan
Lulus tahun 2018 Perguruan Tinggi
UNINUS
Sebutan Profesi Guru/ Bidang Ilmu Guru
Data Sertifikat Pendidik
: Pendidikan Agama Islam
Lulus tahun 2009 Perguruan Tinggi UHAMKA
Riwayat Pendidikan Non Formal : -
Prestasi dan/atau Keberhasilan yang telah Guru, kepala sekolah, dan Pengawas
dicapai : Berprestasi
Pengembangan Profesi yang pernah Diklat Penguatan Pengawas Sekolah, Angka
diikuti : Kredit dll
2. Kepala Sekolah
Nama : DEDE KARNINGSIH
Tempat, Tanggal Lahir : 25 MEI 1963
Masa Kerja : -
Riwayat Pengalaman Jabatan
Sebelumnya : -
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SDN Grogol Selatan 13
NOMOR : 014A/083.1/2021
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM, GURU PEMULA, PEMBIMBING, DAN JADWAL PELAKSANAAN
PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA (PIGP)
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 18 Juli 2022
SURAT TUGAS
NOMOR: 018/-073.554
TENTANG
PEMBIMBING PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA DI SDN GROGOL SELATAN 13
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta nomor 026 / -1.851.4
tanggal 18 Juli 2022 hal Program Induksi Bagi Guru Pemula (PIGP), Kepala SDN Grogol Selatan
09 dengan ini:
MENUGASKAN
kepada :
Nama : Mulyanah, S.Pd.I
NIP/NRK : 196210101986032013 / 106134
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK. I / IV.b
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : SDN Grogol Selatan 09
untuk :
1. membimbing pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula a.n. ALI UMAR NIP/NRK
199104212020121009 / 201525 selama 1 (satu) tahun, mulai tanggal 1 April 2021 sampai
dengan 31 Maret 2022;
2. melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada Kepala SDN Grogol Selatan 13.
Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab.
Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal 18 Juli 2022
2 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah dan Pembimbing memiliki dokumen Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 27 Tahun 2010 tentang Program Induksi Bagi
Guru Pemula dan Lampiran adalah sebagai berikut:
3 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah dan Pembimbing memiliki dokumen Panduan Kerja
adalah sebagai berikut:
4 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Pedoman Program Induksi adalah
sebagai berikut:
5 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Kurikulum adalah sebagai berikut:
6 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Kalender Pendidikan adalah sebagai
berikut:
7 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Struktur Organisasi Sekolah adalah
sebagai berikut:
8 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Pembagian Tugas Guru adalah sebagai
berikut:
9 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Pembagian Tugas Tenaga Kependidikan
adalah sebagai berikut:
10 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Peraturan Akademik adalah sebagai
berikut:
11 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Tata Tertib Sekolah adalah sebagai
berikut:
12 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Kode Etik Sekolah adalah sebagai
berikut:
13 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Biaya Operasional Sekolah adalah
sebagai berikut:
14 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Rencana Kerja Sekolah adalah sebagai
berikut:
15 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran
Sekolah adalah sebagai berikut:
16 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan Analisis Kebutuhan PIGP adalah
sebagai berikut:
17 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah berkonsultasi dengan Pengawas Sekolah tentang
pelaksanaan Program Induksi adalah sebagai berikut:
18 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah mensosialisasikan Program Induksi kepada warga
sekolah adalah sebagai berikut:
19 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah memperkenalkan guru pemula kepada pembimbing
yang akan membantunya pada awal-awal tugasnya adalah sebagai berikut:
33 Bukti foto bahwa Pembimbing melakukan pembimbingan kepada Guru Pemula ketika
ikut serta pada kegiatan-kegiatan sekolah adalah sebagai berikut:
34 Bukti foto bahwa Pembimbing melakukan pembimbingan kepada Guru Pemula ketika
ikut serta pada KKG/MGMP adalah sebagai berikut:
35 Bukti foto bahwa Pembimbing melakukan pembimbingan kepada Guru Pemula ketika
ikut serta pada Organisasi Profesi Guru adalah sebagai berikut:
Bulan ke-2 s.d. ke-9: Periode Penilaian Tahap Pertama
36 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-2 adalah sebagai berikut:
37 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-3 adalah sebagai berikut:
38 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-4 adalah sebagai berikut:
39 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-5 adalah sebagai berikut:
40 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-6 adalah sebagai berikut:
41 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-7 adalah sebagai berikut:
42 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-8 adalah sebagai berikut:
43 Bukti foto bahwa pembimbing melakukan penilaian tahap pertama melalui observasi
pada bulan ke-9 adalah sebagai berikut:
44 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-1 adalah sebagai berikut:
45 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-2 adalah sebagai berikut:
46 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-3 adalah sebagai berikut:
47 Bukti foto bahwa Pengawas Sekolah melakukan penilaian ke-1 adalah sebagai
berikut:
48 Bukti foto bahwa Pengawas Sekolah melakukan penilaian ke-2 adalah sebagai
berikut:
49 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah, Pembimbing, dan Guru Pemula bekerja sama
dalam mempersiapkan dokumen-dokumen untuk menyusun Laporan Penilaian
Kinerja Guru pemula dengan mendiskusikan hasil dengan Pembimbing dan
Pengawas Sekolah adalah sebagai berikut:
50 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah menyusun draft Laporan Penilaian Kinerja Guru
pemula dengan mendiskusikan hasil dengan Pembimbing dan Pengawas Sekolah
adalah sebagai berikut:
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai bahan
masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun berikutnya
serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
Nama : SULARTINAH
Tempat, Tanggal Lahir : WONOGIRI, 23 SEPTEMBER 1963
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIP / NRK : 196309231985032006 / 102704
Pangkat /Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
Masa Kerja : 38 TAHUN
Riwayat Pengalaman Jabatan : 1. Guru (1982-2022)
: 2. Kepala Sekolah (2002-2011)
:
TMT Pengawas Sekolah : 14 April 2011
Bidang Pengawasan : SD
Sekolah Bidang Pengawasan : -
Sekolah Binaan : -
Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Jakarta
Alamat Tempat Tugas/Suku Dinas : Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9
Kelurahan Petogogan Kecamatan Kebayoran
Baru
No. Telepon / Handphone : 0818142640
Alamat Surat Elektronik/Email : sulartinah@gmail.com
Riwayat Pendidikan Formal : S-1 Jurusan/Prodi IPS/Adm. Perkantoran
Lulus tahun 1998 Perguruan Tinggi
Purnama
S-2 Jurusan/Prodi Magister Penelitian dan
Evaluasi Pendidikan
Lulus tahun 2006 Perguruan Tinggi
UHAMKA
S-3 Jurusan/Prodi Ilmu Pendidikan
Lulus tahun 2018 Perguruan Tinggi
UNINUS
Sebutan Profesi Guru/ Bidang Ilmu Guru
Data Sertifikat Pendidik
: Pendidikan Agama Islam
Lulus tahun 2009 Perguruan Tinggi UHAMKA
Riwayat Pendidikan Non Formal : -
Guru, kepala sekolah, dan Pengawas
Prestasi yang telah dicapai
: Berprestasi
Diklat Penguatan Pengawas Sekolah, Angka
Pelatihan yang pernah diikuti
: Kredit dll
C. DATA DAN INFORMASI PELAKSANAAN
D. PETUNJUK
Dalam rangka menghimpun data dan informasi tentang implementasi Program
Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan dengan jelas dan singkat. Terima Kasih.
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai bahan
masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun berikutnya
serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai bahan
masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun berikutnya
serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK
Mulyanah, S.Pd.I
NIP 196210101986032013
INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA
RESPONDEN GURU PEMULA
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai bahan
masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun berikutnya
serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK