Catatan Verifikasi*
No. Komponen Dokumen/Berkas yang Diverifikasi
Ya Tidak Keterangan
1 Formulir Verifikasi Kelengkapan Dokumen dan Berkas yang Harus Dipenuhi Pada Pengajuan
Penerbitan Sertifikat Induksi Bagi Guru Pemula;
2 Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi Guru Pemula yang telah
ditempeli dengan foto diri Guru Pemula berwarna ukuran 3 x 4 cm dengan menggunakan
seragam dinas lengkap, sebanyak 5 (lima) lembar (tuliskan Nama, NIP, unit kerja di belakang
foto);
3 Surat Permohonan Kepala Sekolah Hal Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi
Guru Pemula;
4 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Penetapan Program, Guru Pemula,
Pembimbing, dan Jadwal Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula (PIGP);
5 Fotokopi Surat Tugas Tentang Penugasan Pembimbing Pada Program Induksi Bagi Guru
Pemula, sebanyak 1 lembar:
a) Apabila pembimbing, guru pemula dan kepala sekolah pada unit kerja yang sama, maka
Surat Tugas ditandatangani oleh Kepala Sekolah;
b) Apabila pembimbing unit kerjanya berbeda dengan unit kerja guru pemula dan kepala
sekolah, namun masih dalam Suku Dinas Pendidikan yang sama maka Surat Tugas
ditandatangani oleh Kepala Suku Dinas Pendidikan;
c) Apabila pembimbing unit kerjanya berbeda wilayah Suku Dinas Pendidikannya dengan unit
kerja guru pemula dan kepala sekolah maka Surat Tugas ditandatangani oleh Sekretaris
Dinas Pendidikan;
6 Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan / Surat Perjanjian Kerja :
a) Bagi CPNS: Fotokopi SK CPNS, sebanyak 1 lembar;
b) Bagi PNS: Fotokopi SK CPNS dan SK PNS, sebanyak 1 lembar;
c) Bagi PNS yang mutasi dari jabatan lain: Fotokopi SK CPNS, SK PNS, dan SK Mutasi,
sebanyak 1 lembar;
d) Bagi guru Non PNS di sekolah swasta: Surat Pengangkatan atau Surat Perjanjian Kerja,
sebanyak 1 lembar;
7 Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Kepala Dinas Pendidikan khusus
CPNS/PNS, sebanyak 1 lembar;
8 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian Tugas Mengajar (untuk
memperjelas pada nama Guru Pemula dan Pembimbing distabilo warna cerah) pada tahun
pelajaran sesuai dengan periode pelaksanaan PIGP dilakukan, sebanyak 1 lembar;
9 Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir/S-1 dan Transkrip Nilai, sebanyak 1 lembar
10 Fotokopi Sertifikat Pendidik (jika ada), sebanyak 1 lembar;
11 Fotokopi Kartu Anggota Organisasi Profesi (jika ada), sebanyak 1 lembar;
12 Fotokopi Surat Keputusan/Surat Tugas tambahan lain yang relevan dengan fungsi sekolah
dan/atau pada kegiatan yang mendukung tugas guru, sebanyak 1 lembar;
13 Fotokopi Sertifikat Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (diklat fungsional,
lokakarya, seminar, kologium, diskusi panel), jika ada sebanyak 1 lembar;
14 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Pembelajaran/Pembimbingan yang sudah ditandatangani
Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
15 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial yang sudah ditandatangani
Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
16 Lembar Rekapitulasi Hasil Penilaian Kinerja Sesuai Kompetensi Guru Pemula yang sudah
ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
17 Lembar Laporan Rekapitulasi Keberhasilan Guru Pemula dalam Program Induksi Bagi Guru
Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
18 Jurnal Foto Dokumentasi Bukti Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula;
19 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula Responden Pengawas
Sekolah;
20 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula Responden Kepala
Sekolah;
21 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula Responden Pembimbing;
22 Instrumen Evaluasi Implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula Responden Guru Pemula;
23 Portofolio Laporan Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula, yang sekurang-kurangnya
memuat laporan tentang:
1) Data sekolah;
2) Waktu pelaksanaan program induksi;
3) Data guru pemula;
4) Deskripsi pelaksanaan pembimbingan;
5) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap pertama;
6) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap kedua;
7) Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang ditandatangani Kepala Sekolah dan Pengawas
Sekolah.
Catatan: Setiap verifikasi kelengkapan hanya diperkenankan untuk diisi oleh tim verifikator Sudin/Dinas Pendidikan.
Jakarta, . . . .
Verifikator
Nama
NIP
1. Pengawas Sekolah
Alamat Tempat Tugas/Suku Dinas : Jl. Dr. Sumarno, Pulo Gebang, Cakung
Jakarta Timur
2. Kepala Sekolah
Alamat Unit Kerja/Tempat Tugas : Jl. Bambu Hitam .No.001, RT.4/RW.1, Bambu Apus
Alamat Unit Kerja/Tempat Tugas : Jl. Bambu Hitam .No.001, RT.4/RW.1, Bambu Apus
Guru pemula tersebut di bawah ini telah berhasil melaksanakan program induksi mulai dari tanggal 2 bulan
Juni tahun 2021 sampai dengan tanggal 14 bulan Mei tahun 2022 , dengan perolehan total skor penilaian ….
(76-100) kategori Amat Baik sebagaimana yang tertera pada Lembar Laporan Rekapitulasi Keberhasilan Guru
Pemula dalam Program Induksi Bagi Guru Pemula yang terlampir.
Alamat Unit Kerja/Tempat Tugas : Jl. Bambu Hitam .No.001, RT.4/RW.1, Bambu Apus
Sebagai bahan pertimbangan untuk penyelesaian lebih lanjut, terlampir dokumen/berkas sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan. Demikian pengajuan penerbitan Sertifikat Program Induksi Bagi Guru
Pemula ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
CONTOH SURAT PERMOHONAN KEPALA SEKOLAH HAL PENGAJUAN PENERBITAN SERTIFIKAT PIGP
(SILAKAN DISESUAIKAN DENGAN TATA NASKAH DINAS YANG BERLAKU DI SEKOLAH)
(done)
KOP SEKOLAH
Nama : …………………
NIP/NRK : …………………
Pangkat/Gol Ruang : …………………
Jabatan : …………………
Unit Kerja : …………………
TMT : …………………
Kepala TK/SD/SMP/SMA/SMK …,
Nama
NIP …
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TENTANG PENETAPAN PROGRAM, GURU PEMULA,
PEMBIMBING, DAN JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA (PIGP)
(SILAKAN DISESUAIKAN DENGAN TATA NASKAH DINAS YANG BERLAKU DI SEKOLAH)
(done)
KOP SEKOLAH
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA TK/SD/SMP/SMA/SMK …
NOMOR : …
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM, GURU PEMULA, PEMBIMBING, DAN JADWAL
PELAKSANAAN PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA (PIGP)
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal …
Kepala TK/SD/SMP/SMA/SMK …,
ttd.
Nama
NIP …
Tembusan :
1. Pengawas …
2. Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan Kecamatan …
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SMP NEGERI 283 JAKARTA
Jl. Bambu Hitam Kel.Bambu Apus Kec.Cipayung Jakarta Timur Tlp.021-84598876
fax. 021-22853295 email : smpnegeri_283@yahoo.co.id Kode Pos : 13890
SURAT TUGAS
NOMOR : 046/073.554/2021
TENTANG
PEMBIMBING PROGRAM INDUKSI BAGI GURU PEMULA DI SMPN 283 JAKARTA
kepada :
Nama : Rr. Lestariningsih , S.Pd
NIP/NRK : 197005151998022007/162894
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 283 Jakarta
untuk :
1. membimbing pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula a.n. Ega Laurent
Wahyu Ariendra 199603252020122020/200661 selama 1 (satu) tahun, mulai tanggal 2
Juni sampai dengan 14 Mei
2. melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada Kepala SMPN 283 Jakarta
Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal 14 Juli2022
Kepala SMP Negeri 283 Jakarta
Tembusan :
1. Pengawas Suku Dinas Jakarta Timur II
2. Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan Kecamatan Cipayung
4 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Pedoman Program Induksi adalah
sebagai berikut:
5 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Kurikulum adalah sebagai berikut:
11 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Tata Tertib Sekolah adalah
sebagai berikut:
12 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Kode Etik Sekolah adalah sebagai
berikut:
14 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Rencana Kerja Sekolah adalah
sebagai berikut:
15 Bukti foto bahwa sekolah memiliki dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran
Sekolah adalah sebagai berikut:
16 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan Analisis Kebutuhan PIGP adalah
sebagai berikut:
44 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-1 adalah sebagai
berikut:
45 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-2 adalah sebagai
berikut:
46 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah melakukan penilaian ke-3 adalah sebagai
berikut:
47 Bukti foto bahwa Pengawas Sekolah melakukan penilaian ke-1 adalah sebagai
berikut:
48 Bukti foto bahwa Pengawas Sekolah melakukan penilaian ke-2 adalah sebagai
berikut:
49 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah, Pembimbing, dan Guru Pemula bekerja
sama dalam mempersiapkan dokumen-dokumen untuk menyusun Laporan
Penilaian Kinerja Guru pemula dengan mendiskusikan hasil dengan
Pembimbing dan Pengawas Sekolah adalah sebagai berikut:
50 Bukti foto bahwa Kepala Sekolah menyusun draft Laporan Penilaian Kinerja
Guru pemula dengan mendiskusikan hasil dengan Pembimbing dan
Pengawas Sekolah adalah sebagai berikut:
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai
bahan masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun
berikutnya serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK
Dalam rangka menghimpun data dan informasi tentang implementasi
Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan maka kami mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi pertanyaan di bawah ini dengan dengan jelas
dan singkat. Terima Kasih.
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai
bahan masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun
berikutnya serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai
bahan masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun
berikutnya serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK
A. TUJUAN
Instrumen ini bertujuan untuk menghimpun data dan informasi tentang
implementasi Program Induksi Bagi Guru Pemula di satuan pendidikan sebagai
bahan masukan untuk menentukan kebijakan dan perbaikan implementasi tahun
berikutnya serta sebagai bagian dari proses penjaminan mutu program.
D. PETUNJUK