CHECKLIST KEBERKASAN
(Ditempel /Diletakkan di atas Berkas Perangkat Pembelajaran/Bimbingan)
No DOKUMEN
1 Dokumen Administrasi
2 Dokumen Pembelajaran
3 Dokumen Penilaian
JENIS Ada Tdk KET
SK PembagianTugas
Jadwal Pelajaran
Jurnal Guru
Copy Sertifikat Pendidik
Kalender Pendidikan
Prota dan Promes
Dokumen Penetapan KKM
Silabus/PengembanganSilabus
RPP Memuat Minimal 11 Aspek
Mempunyai Perencanaan
Penilaian semester
Kumpulan Soal-soal
Daftar Nilai
Program Pengayaan dan Remidi
(Lengkap dg Soal dan rencana
jadwal)
Buku Catatan Perilaku
Siswa/Jurnal Penilaian Sikap
Kebumen, Maret 2019
Guru Mata Pelajaran
SUPRIYANTO, S. Pd.
NIP:
 SMK

INSTRUMEN VERIFIKASIGURU
SMKPENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI
TAHUN 2019

Nama Lengkap (dg gelar) : Supriyanto, S. Pd

Jenis Kelamin : L/P *)
NIP/NIY : 72.11.111
NUPTK : 4440 7506 52 20 0052
No. Sertifikat Pendidik : 1381242400696
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 8 Januari 1972
Mata Pelajaran : Teknik Pemesinan
Nama Sekolah : SMK Bina Karya 1 Karanganyar
Alamat Sekolah : Jl. Kartini no. 6 Karanganyar Kebumen
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
Jalan Raya Pucang No.67, Pucang Bawang BANJARNEGARA Kode Pos: 53471
Surat Elektronik : cabdisdikwil9@gmail.com Telp:- Fax: -

BLANKO VERIFIKASI FAKTUAL GURU SMK

CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2019

A. IDENTITAS
Nama Lengkap (dg gelar) : Supriyanto, S. Pd.
Jenis Kelamin : L/P *)
NIP/NIY : 72. 11. 111
NUPTK : 4440 7506 52 20 0052
No. Sertifikat Penddidik : 1381242400696
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 8 Januari 1972
Mata Pelajaran : Teknik Pemesinan
Nama Sekolah : SMK Bina Karya 1 Karanganyar
Alamat Sekolah : Jl. Kartini no. 6 Karanganyar Kebumen

B. ASPEK YG DIVERIFIKASI
Kualifikasi Pendidikan : S1 Belum S1
Khusus yg belum S-1 : Usia Per 30 November 2013 :
< 50 Tahun > 50 Tahun
Pangkat / Golongan : IV/a atau setara Belum IV/a atau belum setara
Bidang Sertifikasi : Teknik Pemesinan
Mengajar Mapel : Teknik Pemesinan
Jumlah jam Mengajar : ....................... jam
Rincian Pemenuhan beban Kerja 24 Jam
Kelas Jml Jam Ket

Jumlah Total

Ada Tambahan di luar Sekolah Satminkal : ya Tidak

Sebutkan Sekolah mana : ......................................................
Jumlah Jam yg dipenuhi : ........................... jam
Ada SK Pembagian Tugas di sekolah kedua :
ada Tidak
Kesesuaian dg Jadwal : Sesuai Tidak sesuai
Linearitas Mengajar : sesuai dg ijasah Tidak sesuai Ijasah

Ada Tugas Tambahan di Sekolah Induk ? : Ada Tidak

Jika ada, agar di isi :
Koversi Bukti Fisik
Tugas Tambahan
Jam Ada Tdk
Permendikbud No. 15 Tahun 2018 (Ps.4 Ayat-7)
Wakil Kepala Sekolah
Ketua Program Keahlian
Kepala Perpustakaan
Kepala Laboratorium /Bengkel/Unit Prod/Teaching Factory
Pembimbing khusus (Sekolah Inklusi)
Tugas Tambahan Lain
Wali Kelas
Pembina Ekstra Kurikuler
Pembina OSIS
Koordinator PKB
Guru Piket
Pengurus Asosiasi Profesi (Tk.Nas/Prov/Kab) sbg Ketua
Penilai Kinerja Guru
Ketua LSP-P1
Koordinator BKK

VERIFIKASI DISIPLIN KERJA

Guru tersebut secara nyata dan ada bukti fisik melaksanakan tugas mengajar
ya kurang ada bukti yang mendukung
Pernah melakukan Pelanggaran Disiplin
pernah , sebutkan .......................................................................................................
tidak pernah

Catatan Pelanggaran terhadap pelaksanaan Tugas (cek dari berbagai sumber)

ada tidak

Catatan Khusus :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kepala Sekolah Kebumen, Maret 2019
Pengawas Sekolah

TEGUH SETIYO RAHARJO, S.Kom. Drs.BAMBANG TRISURO

NIP: NIP: 19600904 198603 1 009
 INSTRUMEN VERIFIKASI TUNJANGAN PROFESI GURU SMK TAHUN 2019

Nama : Supriyanto, S. Pd
NIP/NIY : 72. 11. 111
Nama Sekolah : SMK Bina Karya 1 Karanganyar
Alamat Sekolah : Jl. Kartini No. 6 Karanganyar – Kebumen

Kondisi
Ket
No Komponen Indikator Skor
Ada Tdk
1 2 3 4 5
I Dokumen SK PembagianTugas
Administrasi Jadwal Pelajaran
Jumlah Jam ≥ 24
Jurnal Guru
Ijasah Sesuai Sertifikat
Pendidik
Daftar Hadir Siswa
II Dokumen Kalender Pendidikan
Pembelajaran Protadan Promes
Dokumen Penetapan KKM
Silabus/Pengembangan
Silabus
RPP Memuat Minimal 11
Aspek
III DokumenPenilaian
Mempunyai Perencanaan
Penilaian per semester
Menggunakan Berbagai
Teknik Penilaian
Mempunyai Kumpulan Soal-
soal
Mempunyai Daftar Nilai
Mempunyai Program
Pengayaan dan Remidi serta
hasilnya
Bukti Hasil dikembalikan ke
siswa (ditandatangani orang
tua)
 Memiliki Buku Catatan
Perilaku Siswa/Jurnal
Penilaian Sikap
IV Dokumen Mampu mengoperasikan
PengembanganDiri Komputer /Memiliki Laptop
Mempunyai referensi buku
yang menunjang
Pembelajaran
Menggunakan Media /
Peraga Pembelajaran
Mengikuti Kegiatan MGMP
(notulen MGMP)
Mengikuti Kegiatan
Workshop / Diklat /
Penataran Pembelajaran
Mempunyai Hasil Karya Tulis
Ilmiah
Mendapat Tugas Tambahan:
Pengampu EkstraKurikuler
………………..
V Dokumen Keaktifan MasukKerja ≥ 90%
Diri
Membina prestasi siswa
sesuai matapelajaran yang
diampunya / di kelasnya
Jumlah

NILAI AKHIR : Score Perolehan x 100

Score Maksimal
Kategori :
- Nilai 91 s/d 100 = SangatLayak
- Nilai 76 s/d 90 = Layak
- Nilai 61 s/d 75 = KurangLayak
- Nilai ≤ 60 = TidakLayak
CatatanPengawas :
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Kebumen, Maret 2019
Pengawas Sekolah Guru Mata Pelajaran

Drs. BAMBANG TRISURO SUPRIYANTO, S. Pd.

NIP: 19600904 198603 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
Jalan Raya Pucang No.67, Pucang Bawang BANJARNEGARA Kode Pos: 53471
Surat Elektronik : cabdisdikwil9@gmail.com Telp:- Fax: -

SURAT REKOMENDASI PENGAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengawas Sekolah Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IX
menyatakan bahwa:
Nama Lengkap (dg gelar) : Supriyanto, S. Pd.
NIP/NIY : 72.11.111
NUPTK : 4440 7506 52 20 0052
Jenis Kelamin : L/P *)
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen, 8 Januari 1972
Mata Pelajaran : Teknik Pemesinan
Nama Sekolah : SMK Bina Karya 1 Karanganyar Kebumen
Alamat Sekolah : Jl Kartini No. 6 Karanganyar

Berdasarkan hasil Verifikasi Faktual di Sekolah, maka yang bersangkutan dinyatakan:

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat *)

Untuk diusulkan sebagai calon penerima tunjangan Sertifikasi periode Tahun 2019.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap keabsahan data HasilVerifikasi.

Kepala Sekolah Kebumen, Maret 2019

Pengawas Sekolah

TEGUH SETIYO RAHARJO, S.Kom. Drs. BAMBANG TRISURO

NIP: NIP: 196009041986031009

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2019

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Supriyanto, S. Pd.

NIP : ........................................................
NUPTK : 4440 7506 52 20 0052
Unit Kerja : SMK Bina Karya 1 Karanganyar
 Jenis guru : Guru Mata Pelajaran
TugasTambahanSebagai : ………………………………………………………..
……………………………………………………….
………………………………………………………
Jam Pelajaran : …………. jam
Jumlah beban kerja (Total) : ...............jam

Dengan ini menyatakan:

1.
Data pendukung berkas pencairan pembayaran tunjangan profesi guru Tahun
2019 adalah benar dan sesuai dengan fakta di sekolah.
2.
Sanggup melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai tuntutan
kompetensi guru yang dipersyaratkan, melalui upaya peningkatan kemampuan
diri secara terus-menerus.
3.
Apabila ternyata data tentang pemenuhan beban mengajar guru yang saya
buat tidak sesuai dengan ketentuan dan melanggar hal-hal yang telah saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia mengembalikan seluruh
tunjangan sertifikasi yang sudah saya terima dan sanggup dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kebumen, Maret 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah
Meterai
Rp.6.000,
-

TEGUH SETIYO RAHARJO, S.Kom. SUPRIYANTO, S. Pd.

NIP: NIP:

Ket: *) Coret yang tidak perlu