INSTRUMEN VERIFIKASI

GURU PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

TAHUN 2018

Nama Lengkap (dg gelar) : HADIYANTO BUDIONO, SE

Jenis Kelamin : L/P *)
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : 3760751652200002
No. Sertifikat Penddidik : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : JAYAPURA, 28 APRIL 1973
Mata Pelajaran : ...................................................................................
Nama Sekolah : SMK ISLAM SUDIRMAN AMPEL
Alamat Sekolah : JL. TUKANGAN, CANDI, AMPEL, BOYOLALI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PENGENDALI PENDIDIKAN MENENGAH
DAN KHUSUS (BP2MK) WILAYAH-III
Jalan Slamet Riyadi Nomor 1 Surakarta Telp.0271-651412 Fax 0271-661870 Kode Pos 57115
Surat Elektronik bppmkwilayah3surakarta@gmail.com
2018
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH TPG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PENGENDALI PENDIDIKAN MENENGAH DAN KHUSUS
WILAYAH- III
Jalan Slamet Riyadi Nomor 1 Surakarta Telp.0271-651412 Fax 0271-661870 Kode Pos 57115
Surat Elektronik bppmkwilayah3surakarta@gmail.com

BLANKO VERIFIKASI FAKTUAL

CALON PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI MELALUI TPG

A. IDENTITAS
Nama Lengkap (dg gelar) : HADIYANTO BUDIONO, SE
Jenis Kelamin : L/P *)
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : 3760751652200002
No. Sertifikat Penddidik : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : JAYAPURA, 28 APRIL 1973
Mata Pelajaran : ...................................................................................
Nama Sekolah : SMK ISLAM SUDIRMAN AMPEL
Alamat Sekolah : JL. TUKANGAN, CANDI, AMPEL, BOYOLALI

B. ASPEK YG DIVERIFIKASI
Kualifikasi Pendidikan :  S1  Belum S1
Khusus yg belum S-1 : Usia Per 30 November 2013 :
 < 50 Tahun  > 50 Tahun
Pangkat / Golongan :  IV/a atau setara  Belum IV/a atau belum setara
Bidang Sertifikasi : ....................................................
Mengajar Mapel : .....................................................
Jumlah jam Mengajar : ....................... jam
Rincian Pemenuhan beban Kerja 24 Jam
Mata Pelajaran Kelas Jml Jam

Jumlah Total

Ada Tambahan diluar Sekolah Satminkal :  ya  Tidak

Sebutkan Sekolah mana : ......................................................
Jumlah Jam yg dipenuhi : ........................... jam
Ada SK Pembagian Tugas di sekolah kedua :
 ada  Tidak
Kesesuaian dg Jadwal :  Sesuai  Tidak sesuai
Linearitas Mengajar :  sesuai dg ijasah  Tidak sesuai Ijasah

Ada Tugas Tambahan di Sekolah Induk ? :  Ada  Tidak

Jika ada, agar di isi :
Koversi Bukti Fisik
Tugas Tambahan
Jam Ada Tdk
Kepala Sekolah
Wakil Kepala Sekolah
Kepala Perpustakaan
Kepala Laboratorium
Ketua Jurusan Prog. Keahlian (SMK)
Kepala Bengkel (SMK)
Pembimbing Prakerind (SMK)
Kepala Unit Produksi (SMK)

VERIFIKASI DISIPLIN KERJA

Guru tersebut secara nyata dan ada bukti fisik melaksanakan tugas mengajar
 ya  kurang ada bukti yang mendukung
Pernah melakukan Pelanggaran Disiplin
 pernah , sebutkan .......................................................................................................
 tidak pernah
Catatan Pelanggaran terhadap pelaksanaan Tugas (cek dari berbagai sumber)
 ada  tidak
Catatan Khusus :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Boyolali, 12 Maret 2018

Pengawas Sekolah

-------------------------------------- ……………………………….
NIP: NIP:
 INSTRUMEN VERIFIKASI TUNJANGAN PROFESI

Nama : …………………………………………………..
NIP/NIY : …………………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………………………..

Indikator Kondisi
Tdk Skor

No Komponen Keterangan
Ada
1 2 3 4 5

I Dokumen
SK Pembagian Tugas
Administrasi
Jadwal Pelajaran

Jumlah Jam ≥ 24

Jurnal Guru
Ijasah Sesuai Sertifikat
Pendidik
Daftar Hadir Siswa
II Dokumen
Kalender Pendidikan
Pembelajaran
Prota dan Promes
Dokumen Penetapan
KKM
Silabus/Pengembangan
Silabus
RPP Memuat Minimal
11 Aspek
III Dokumen Mempunyai
Penilaian Perencanaan Penilaian
per semester
Menggunakan
Berbagai Teknik
Penilaian
Mempunyai Kumpulan
Soal-soal
Mempunyai Daftar
Nilai
Mempunyai Program
Pengayaan dan Remidi
serta hasilnya
Hasil dikembalikan ke
siswa (ditanda tangani
orang tua)
Memiliki Buku Catatan
Perilaku Siswa/Jurnal
IV Dokumen
Pengembang- Mempunyai Komputer
an Diri / Laptop
Mempunyai referensi
buku yang menunjang
Pembelajaran
Menggunakan Media /
Peraga Pembelajaran
Mengikuti Kegiatan
MGMP (notulen
MGMP)
Mengikuti Kegiatan
Workshop / Diklat /
Penataran
Pembelajaran
Mempunyai Hasil
Karya Tulis Ilmiah
Mendapat Tugas
Tambahan :
Pengampu Ekstra
Kurikuler
………………..
V Dokumen
Keaktifan Diri Masuk Kerja ≥ 90%
Membina prestasi
siswa sesuai mata
pelajaran yang
diampunya / di
kelasnya
Jumlah

NILAI AKHIR : Score Perolehan x 100

Score Maksimal
Kategori :
- Nilai 91 s/d 100 = Sangat Layak
- Nilai 76 s/d 90 = Layak
- Nilai 61 s/d 75 = Kurang Layak
- Nilai ≤ 60 = Tidak Layak
Catatan Pengawas :
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Boyolali, Maret 2018
Pengawas Sekolah Guru Mata Pelajaran

………………………………. ……………………………..
NIP: NIP/NIY.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH TPG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BALAI PENGENDALI PENDIDIKAN MENENGAH DAN KHUSUS
WILAYAH-III
Jalan Slamet Riyadi Nomor 1 Surakarta Telp.0271-651412 Fax 0271-661870 Kode Pos 57115
Surat Elektronik bppmkwilayah3surakarta@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengawas Sekolah BP2MK WIl-III menyatakan bahwa :
Nama Lengkap (dg gelar) : ....................................................................................
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas: ...................................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................

Berdasarkan hasil Verifikasi Faktual di Sekolah, maka yang bersangkutan dinyatakan:

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat *)

Untuk diusulkan sebagai calon penerima tunjangan Sertifikasi periode Tahun 2018.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap keabsahan data Hasil Verifikasi.

Kepala Sekolah Boyolali,.....

Pengawas Sekolah

-------------------------------------- ………………………………
NIP: NIP:
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2018

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
NUPTK : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Jenis guru : Guru Mata Pelajaran/Guru BK/BK TIK*)
TugasTambahan (Pengurang :
………………………………………………………..
Jam Pelajaran) : …………. jam
Jumlah beban kerja (Total) : ...............jam

Denganinimenyatakan:
1. Data pendukung berkas pencairan pembayaran tunjangan profesi guru Tahun 2018
adalah benar dan sesuai dengan fakta di sekolah.
2. Sanggup melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai tuntutan kompetensi
guru yang dipersyaratkan, melalui upaya peningkatan kemampuan diri secara terus-
menerus.
3. Apabila ternyata data tentang pemenuhan beban mengajar guru yang saya buat tidak
sesuai dengan ketentuan dan melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan sertifikasi yang sudah
saya terima dan sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Boyolali,.....
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah
Meterai
Rp.6.000,
-

-------------------------------------------- ------------------------------------------
NIP: NIP:

Ket: *) Coret yg tidak perlu