PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No.02 (0287) – 391447 , Fax (0287) – 381289
Web:dikpora.kebumenkab.go.id Email: dikpora@kebumenkab.go.id
KEBUMEN

BLANKO VERIFIKASI FAKTUAL

CALON PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI MELALUI TPG
( GURU MAPEL)
A. IDENTITAS
Nama Lengkap (dg gelar) : ....................................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : ....................................................................................
No. Sertifikat Penddidik : ………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
Mata Pelajaran : ...................................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................

B. ASPEK YG DIVERIFIKASI
Kualifikasi Pendidikan :  S1  Belum S1
Khusus yg belum S-1 : Usia Per 30 November 2013 :
< 50 Tahun > 50 Tahun
Pangkat / Golongan :  IV/a atau setara  Belum IV/a atau belum setara
Bidang Sertifikasi : ....................................................
Mengajar Mapel : .....................................................
Jumlah jam Mengajar : ....................... jam
Rincian Pemenuhan beban Kerja 24 Jam
Mata Pelajaran Kelas Jml Jam

Jumlah Total

Ada Tambahan diluar Sekolah Satminkal :  ya  Tidak

Sebutkan Sekolah mana : ......................................................
Jumlah Jam yg dipenuhi : ........................... jam
Ada SK Pembagian Tugas di sekolah kedua :
 ada  Tidak
Kesesuaian dg Jadwal :  Sesuai  Tidak sesuai
Linearitas Mengajar :  sesuai dg ijasah  Tidak sesuai Ijasah
Ada Tugas Tambahan di Sekolah Induk ? :  Ada  Tidak
Jika ada, agar di isi :
 Koversi Bukti Fisik
Tugas Tambahan
Jam Ada Tdk
Kepala Sekolah
Wakil Kepala Sekolah
Kepala Perpustakaan
Kepala Laboratorium
Wali Kelas

VERIFIKASI DISIPLIN KERJA

Guru tersebut secara nyata dan ada bukti fisik melaksanakan tugas mengajar
 ya  kurang ada bukti yang mendukung
Pernah melakukan Pelanggaran Disiplin
 pernah , sebutkan .......................................................................................................
 tidak pernah
Catatan Pelanggaran terhadap pelaksanaan Tugas (cek dari berbagai sumber)
 ada  tidak
Catatan Khusus :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Kebumen, ………………………..

Pengawas Sekolah

-------------------------------------- ……………………………….
NIP: NIP:
 INSTRUMEN VERIFIKASI TUNJANGAN PROFESI

Nama : …………………………………………………..
NIP/NIY : …………………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………………………..

Kondisi
Ket.
No Komponen Indikator Skor
Ada Tdk
1 2 3 4 5
I Dokumen SK Pembagian Tugas                
Administrasi Jadwal Pelajaran                
(6)
Jumlah Jam ≥ 24                
Jurnal Guru BDR                
Mengajat Sesuai ijazah
               
/Sertifikat Pendidik
Daftar Hadir Siswa                
II Dokumen Kalender Pendidikan                
Pembelajaran Prota dan Promes                
(7)
Dokumen Penetapan KKM                
Silabus/Pengembangan Silabus                
RPP Inspiratif dalam
               
pelaksanaan PJJ
Memiliki dokumen
pelaksanaan pembelajaran
secara online/PJJ
Menggunakan aplikasi
pembelajaran yang relevan
III Dokumen Penilaian
Mempunyai Perencanaan              
(7)
Penilaian per semester  
Menggunakan Berbagai Teknik              
Penilaian  
Mempunyai Kumpulan Soal-
             
soal  
Mempunyai Daftar Nilai                
Mempunyai Program
Pengayaan dan Remidi serta              
hasil analisisnya  
Melaksanakan implementasi              
penilaian secara online  
Memiliki Buku Catatan Perilaku              
Siswa/Jurnal  
IV Dokumen Mempunyai referensi buku
             
Pengembangan Diri yang menunjang Pembelajaran  
(6)              
Mempunyai Komputer / Laptop  
Mengikuti Kegiatan MGMP              
(notulen MGMP)  
 Kondisi
Ket.
No Komponen Indikator Skor
Ada Tdk
1 2 3 4 5
Mengikuti Kegiatan
Workshop / Diklat / Penataran              
Pembelajaran  
Mempunyai Hasil Karya Tulis
Ilmiah (PTK,Best Pratice, Karya              
Inovatif dll)  
Mendapat Tugas Tambahan                
V Dokumen
             
Keaktifan Diri Masuk Kerja ≥ 90%  
(2)
Membina prestasi siswa sesuai
mata pelajaran yang              
diampunya / di kelasnya  
  Jumlah sub skor      
Jumlah skor perolehan
NILAI AKHIR
Catatan:
Jumlah item 28
Skor maksimal 140
NILAI AKHIR : SkorPerolehan x 100
140
Kategori :
- Nilai 91 s/d 100 = SangatLayak
- Nilai 76 s/d 90 = Layak
- Nilai 61 s/d 75 = KurangLayak
- Nilai ≤ 60 = TidakLayak
CatatanPengawas :
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Kebumen,
PengawasSekolah Guru Mata Pelajaran

………………………………. ……………………………..
NIP: NIP/NIY.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran No.02 (0287) – 391447 , Fax (0287) – 381289
Web:dikpora.kebumenkab.go.id Email: dikpora@kebumenkab.go.id
KEBUMEN

SURAT REKOMENDASI PENGAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengawas Sekolah SMP menyatakan bahwa:
Nama Lengkap (dg gelar) : ....................................................................................
NIP/NIY : ....................................................................................
NUPTK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas: ...................................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................................

Berdasarkan hasil Verifikasi Faktual di Sekolah, maka yang bersangkutan dinyatakan:

Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat *)

Untuk diusulkan sebagai calon penerima tunjangan Sertifikasi periode Tahun 2021

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap keabsahan data HasilVerifikasi.

Kepala Sekolah Kebumen,

Pengawas Sekolah

-------------------------------------- ………………………………
NIP: NIP:
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2021

Saya, yang bertandatangandibawahini:

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
NUPTK : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Jenis guru : Guru Mata Pelajaran/Guru BK/BK TIK*)
TugasTambahan (Pengurang : ………………………………………………………..
Jam Pelajaran) : …………….jam
Jumlah beban kerja (Total) : ...............jam

Denganinimenyatakan:
1. Data pendukung berkas pencairan pembayaran tunjangan profesi guru Tahun
2021 adalah benar dan sesuai dengan fakta di sekolah.
2. Sanggup melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai tuntutan
kompetensi guru yang dipersyaratkan, melalui upaya peningkatan kemampuan
diri secara terus-menerus.
3. Apabila ternyata data tentang pemenuhan beban mengajar guru yang saya buat
tidak sesuai dengan ketentuan dan melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan
dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
sertifikasi yang sudah saya terima dan sanggup dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kebumen,
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah
Matere
6000

-------------------------------------------- ------------------------------------------
NIP: NIP:

Ket: *) Coretygtidakperlu