PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
MATA LOMBA TI
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2017
Sekretariat Panitia : SMK NEGERI 1 KARANGAYAR Jl. Kemakmuran no.51 telp. (0287) 551094

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : SMK *)
MATA LOMBA : Foto
IDENTITAS PESERTA 3 x 4 cm
1. Nama Peserta :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Agama :
6. Kompetensi Keahlian :
Pada tahun 2016/2017 : X XI XII *)
7. Alamat Rumah :
:
Kota/Kab. *)
No. Telepon :
No. HP :

IDENTITAS SEKOLAH
8. Asal Sekolah :
9. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
10. No. Telepon Sekolah :
11. Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
Kebumen, September 2017
Mengetahui,
Kepala Sekolah
SMK. Peserta,

NIP. NIS.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 1 lembar
2. Foto copy raport lengkap rangkap 1

Kontak Person Panitia : Prajna Bhadra HP. 085747277636

Didin Siswanto HP. 085643481289
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
MATA LOMBA TI
TINGKAT KABUPATEN KEBUMEN TAHUN 2017
Sekretariat Panitia : SMK NEGERI 1 KARANGAYAR Jl. Kemakmuran no.51 telp. (0287) 551094

BIODATA PENDAMPING

IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN : SMK *)
MATA LOMBA : Foto

IDENTITAS PENDAMPING 3 x 4 cm
1. Nama Pendamping :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP :
4. Tempat Lahir :
Tanggal :
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
:
Kota / Kab. *)
No. Telepon :
No. HP :

IDENTITAS SEKOLAH
7. Asal Sekolah :
8. Alamat Sekolah :
:
Kota / Kab. *)
9. No. Telepon Sekolah :
10. Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
Kebumen, September 2017
Mengetahui,
Kepala Sekolah
SMK. Pendamping,

NIP. NIP.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 1 lembar

Kontak Person Panitia : Prajna Bhadra HP. 085747277636

Didin Siswanto HP. 085643481289