FORMULIR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN DAN BERKAS

YANG HARUS DIPENUHI PADA PENGAJUAN PENERBITAN

SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Nama : Tista Imam Riyadi, S.Pd

NIP / NRK : 198705302019031010 / 196278
Unit Kerja : SMA Negeri 44 Jakarta
CatatanVerifikasi*
No. KomponenDokumen/Berkas yang Diverifikasi
Ya Tidak Keterangan
1 Surat permohonan Kepala Sekolah Pengajuan Penerbitan Sertifikat
Program Induksi Bagi Guru Pemula;
2 Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Penetapan Guru Pemula,
Pembimbing, danJ adwal Pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru
Pemula besertal ampirannya;
3 Surat Tugas Kepala Sekolah Tentang Penugasan Pembimbing Pada
Program Induksi Bagi Guru Pemula;
4 Formulir Pengajuan Penerbitan Sertifikat Program InduksiBagi Guru
Pemula yang telah ditempeli dengan foto diri Guru Pemula berwarna
ukuran 3 x 4 dengan menggunakan seragam dinas lengkap, sebanyak 3
lembar (tuliskan nama, NIP, unit kerja dibelakang foto);
5 Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil: Fotokopi SK CPNS, sebanyak 1
lembar;
Bagi Pegawai Negeri Sipil: Fotokopi SK CPNS dan SK PNS, sebanyak 1
lembar;
Bagi Pegawai Negeri Sipil yang mutasi dari jabatan lain: Fotokopi SK
CPNS, SK PNS, dan SK Mutasi, sebanyak 1 lembar;
Bagi guru Non PNS di sekolah swasta: Fotokopi Surat Pengangkatan
atau Surat Perjanjian Kerja, sebanyak 1 lembar;
6 Bagi CPNS/PNS: Fotokopi Surat Pernyataan MelaksanakanTugas
(SPMT) Kepala Dinas Pendidikan;
7 Fotokopi Surat Keputusan Kepala Sekolah Tentang Pembagian Tugas
Mengajar (untuk memperjelas pada nama Guru Pemula dan
Pembimbing distabilo warna cerah) pada tahun pelajaran sesuai dengan
periode pelaksanaan PIGP dilakukan, sebanyak 1 lembar;
8 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Pembelajaran yang sudah
ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
9 Lembar Rekapitulasi Hasil Observasi Kepribadian dan Sosial yang
sudah ditandatangani Pembimbing, KepalaSekolah, dan Pengawas
Sekolah;
10 Lembar RekapitulasiHasil Penilaian Kinerja Sesuai Kompetensi Guru
Pemulayang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala Sekolah, dan
Pengawas Sekolah;
11 Lembar Laporan Keberhasilan Guru Pemula dalam Program Induksi
Bagi Guru Pemula yang sudah ditandatangani Pembimbing, Kepala
Sekolah, dan Pengawas Sekolah;
12 Foto dokumentasi yang mendeskripsikan mulai dari tahapan persiapan
pelaksanaan Program Induksi Bagi Guru Pemula padas atuan
Pendidikan hingga penilaian tahap kedua yang dilakukan oleh Kepala
Sekolah dan Pengawas Sekolah serta finalisasi penyusunan portofolio
laporan;
13 PortofolioLaporanPelaksanaan Program InduksiBagi Guru Pemula,
yang sekurang-kurangnyamemuatlaporantentang:
1) Data sekolah;
2) Waktu pelaksanaan PIGP;
3) Data guru pemula peserta PIGP;
4) Deskripsi pelaksanaan pembimbingan oleh pembimbing;
5) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap pertama;
6) Deskripsi pelaksanaan dan hasil penilaian tahap kedua;
7) Hasil Penilaian Kinerja Guru Pemula yang ditandatangani Kepala
Sekolah dan pengawas.
Catatan: Setiap verifikasi kelengkapan hanya diperkenankan untuk diisi oleh verifikator Sudin/DinasPendidikan.

Jakarta, ….
Verifikator

………………………….
NIP.