Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGAJUAN PENERBITAN SERTIFIKAT INDUKSI BAGI GURU PEMULA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Rustaman, S.Pd
NUPTK : 8657749651200012
NIP / NRK : 197103252000031001 / 149542
Jabatan : Kepala Sekolah
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV A
Unit Kerja : SMA Negeri 44 Jakarta
Alamat Unit Kerja : Jalan Delima IV
Klender Duren Sawit Jakarta Timur
No. Telepon / Handphone : 08128777630
Alamat Surat Elektronik / Email : dede.rustaman81@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Induksi Bagi Guru Pemula, dengan data guru pemula
sebagai berikut:
Nama : Daryanti, S.Pd
Status Pegawai : PNS
NUPTK : 7650772673230112
NIP / NRK : 199403182020122019/200077
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III A
Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK : Guru Mata Pelajaran Geografi
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Geografi
Fakultas/ Jurusan/ Program Studi : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan/
Pendidikan Geografi
Lulus tahun 2016
Perguruan Tinggi Universitas Sebelas Maret
No. Telepon / Handphone : 085885171787
Alamat Surat Elektronik / Email : daryanti28@gmail.com

Guru pemula tersebut diatas telah berhasil melaksanakan program induksi mulai dari tanggal 1 bulan Desember
tahun 2020 sampai dengan tanggal 6 bulan Desember tahun 2021, dengan perolehan total skor penilaian 84,79 (76-
100) kategori Baik. Adapun data pembimbing sebagai berikut :

Nama : Ferdinan Sinulingga, S.Pd


NUPTK : 7537764665130192
NIP / NRK : 198602052019031006/ 196040
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/ IIIa
Guru Kelas/ Mata Pelajaran/ BK : Guru Mata Pelajaran Geografi
No. Telepon / Handphone : 081295424324

Sebagai bahan pertimbangan untuk penyelesaian lebih lanjut, dilampirkan dokumen/berkas sesuai dengan
persyaratan yang telah ditentukan. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Jakarta, 17 Desember 2021


Kepala Sekolah

Rustaman, S.Pd
NIP. 197103252000031001

Anda mungkin juga menyukai