PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 28 GASING
Alamat : Jl. Gasing 1 Dusun Ampar Saga 2 Desa Amboyo Inti Kecamatan Ngabang Kode Pos 78357

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 421.2/....../SDN28/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dasad, S.Pd,SD
NIP/NUPTK : 196403301986091001
Pangkat/Gol : Pembina Tk. 1 / IV B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri 28 Gasing

Memberikan izin kepada:

Nama : Alia, S.Th

NIP/NUPTK : 198406072014071002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Kristen
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum
Pendidikan Guru Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
Pendidikan Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk
berusaha tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau
provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Landak, 24 Juli 2023

Kepala Sekolah

Dasad, S.Pd,SD
NIP. 19640330 198609 1 001