PROGRAM MONITORING DAN

EVALUASI
Tahun Pelajaran 2018-2019

LOGO PEMDA

SDN 3 MALATI KANANGA

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KANANGA

ALAMAT SAKOLA MALATI KECAMATAN KANANGA
Email : sdn3malati@ymail.com

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Berdasar kepada hasil musyawarah TIM penyusun Kurikulum 2013 SDN 3

Malati dan memperhatikan pertimbangan dari komite sekolah, maka dengan ini
Kurikulum 2013 SDN 3 Malati disahkan untuk diberlakukan mulai tahun
pelajaran 2018/2019

Kananga, 16 Juli 2018

Ketua Komite Kepala Sekolah

Nama Komite Nama KS, S.Pd.

NIP 000000000000000000

Mengetahui
Pengawas Pembina Gugus

Nama Pengawas, S.Pd.

NIP 000000000000000000000000

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa , atas rahmat
dan karunia-Nya jualah kami dapat menyelesaikan penyusunan Program
Monitoring dan Evaluasi Tahun 2018 pada SDN 3 Malati

Program Monev Tahun 2018 pada SDN 3 Malati ini disusun dengan latar
belakang pentingnya kontrol terhadap program kegiatan yang telah disusun
bersama antara berbagai pihak yang berkepentingan dengan proses ketercapain
tujuan pendidikan di SDN 3 Malati serta pentingnya perencanaan tindak lanjut
atas keterlaksanaan program program pencapain mutu sekolah sesuai dengan
Standar Nasional Pendidikan (SNP).

Harapan kami semoga Program Monev Tahun Pelajaran 2018-2019 dapat

terlaksana dengan efektif dan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembelajaran
dan kualitas pengelolaan setiap unit kegiatan dan administrasi sekolah.

Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Program
Monev Tahun 2018 ini terutama Pengawas Pembina yang memberi masukan bagi
terwujudnya Program Monev ini.

Kananga, Juli 2018

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN .....................................................................................1

a. Latar Belakang ........................................................................................1

b. Landasan Hukum ....................................................................................1

c. Tujuan ......................................................................................................2

d. Ruang Lingkup ........................................................................................2

BAB 2. RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI .........5

a. Rencana Program Monitoring dan Evaluasi .............................................5

b. Jadwal Program Monitoring dan Evaluasi ...............................................5

BAB 3. PENUTUP ..................................................................................................8

LAMPIRAN .............................................................................................................9

Instrumen Monitoring dan Evaluasi

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Permendikbud No 6 Tahun 2018 menyatakan bahwa tugas pokok seorang
kepala sekolah meliputi tugas pokok manajerial, pengembangan kewirausahaan,
dan Supervisi kepada Guru dan tenaga kependidikan.
Secara umum subtansi manajemen pendidikan terangkum dalam dimensi
kompetensi manajerial kepala sekolah yang meliputi kurikulum, personalia,
kesiswaan, keuangan, sarana trasarana dan hubungan masyarakat.
Dalam upaya pengawasan dan kontrol program, kepala sekolah harus
menyusun dan melaksanakan program monitoring dan evaluasi kegiatan serta
tindak lanjut dari kegiatan monitoring dan evaluasi dengan prosedur yang tepat.

Pelaksanaan program kegiatan sekolah yang meliputi delapan standar

nasional dalam upaya pencapaian tujuan sekolah pada khususnya dan tujuan
nasional pada umumnya memerlukan adanya kontrol program secara nyata serta
adanya evaluasi atas program agar arah program kegiatan yang telah disusun tidak
melenceng dari tujuan awal penyusunan program. Peran kepala sekolah dalam hal
kontroling program kegiatan menjadi sangat vital, sehingga keseluruhan visi misi
dan tujuan sekolah mengacu pada tujuan pendidikan nasional. Berdasarkan hal
tersebut menjadi hal penting bagi seorang kepala sekolah untuk merumuskan
program monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala agar dapat menjadi
masukan awal dalam menentukan arah kebijakan selanjutnya serta penyusunan
program kegiatan pada tahun berikutnya.

II. Landasan Hukum

1. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Undang Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen

1
 3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005
5. Peraturan Pemerintah No 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005
6. Permendiknas RI Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi
Akademik dan Kompetensi Kepala Sekolah / Madrasah
7. Permendiknas No 28 Tahun 2010 tentang Penugasan Guru sebagai
Kepala Sekolah/Madrasah
8. Permendikbud No 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru Sebagai
Kepala Sekolah

III. Tujuan.
Penyusunan Program Monitoring dan Evaluasi Tahun 2018 pada SDN 3
Malati ini bertujuan sebagai berikut :

1. Acuan bagi pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi program

kegiatan di lingkungan SDN 3 Malati
2. Mengontrol pelaksanaan program kerja di SDN 3 Malati
3. Meningkatkan profesionalisme PTK dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya.

IV. Ruang Lingkup.

Adapun ruang lingkup Program Monitoring Tahun 2018 pada SDN 3
Malati adalah :

1. Standar Kompetensi Lulusan :

a. Penyusunan KKM

2
 b. Pelaksanaan Try Out
c. Pelaksanaan UAS/PAS
d. Pelaksanaan PTS/PTS
e. Pelaksanaan US/USBN
f. Pelaksanaan TKD
g. Pelaksanaan Remidial dan Pengayaan
2. Standar Isi :
a. Penyusunan Dokumen Kurikulum (Dokumen 1 dan 2)
3. Standar Proses
a. Pelaksanaan PHBN/PHBI
b. Pelaksanaan PPDB
c. Pelaksanaan OSN O2SN FLS2N FLSN dan Sapta Lomba PAI
d. Pelaksanaan Ekskul Kepramukaan
4. Standar Sarana dan Prasarana
a. Pengadaan LCD/Proyektor/Infokus
b. Pengadaan Kipas Angin
c. Pengadaan Alat Pelajaran
d. Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik
e. Pemeliharaan Pagar Sekolah
5. Standar PTK
a. Pelaksanaan Peningkatan Kompetensi Guru Kelas Guru Mapel Guru
TIK (KKG)
6. Standar Pengelolaan
a. Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala sekolah
b. Updeting Data Guru dan Siswa
c. Penyusunan Laporan Kegiatan
7. Standar Pembiayaan
a. Pelaksanaan Konsumsi Harian Pegawai
b. Pelaksanaan Konsumsi Rapat Dinas
c. Pengadaan Alat Kebersihan
d. Pembayaran Rekening Koran
3
 e. Pembayaran Rekening Listrik
f. Pembayaran Rekening Majalah
g. Pembayaran Rekening PDAM
h. Belanja ATK
i. Bea Materai Perangko
j. Pembayaran Honor Guru
k. Pembayaran Honor Tenaga Administrasi
l. Pembayaran Honor Penjaga Sekolah
8. Standar Penilaian
a. Pengadaan Soal UAS
b. Pelaksanaan UTS/PTS
c. Pelaksanaan UAS/PTS

4
 BAB II
RENCANA PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI

I. Program Monitoring dan Evaluasi

Program monitoring dan evaluasi program kegiatan di SDN 3 Malati
meliputi 8 Standar Nasional Pendidikan yang telah dirumuskan bersama
melalui kegiatan rapat penyusunan RKAS SDN 3 Malati dengan diketahui
oleh komite dan pengawas pembina.
Kegiatan ini akan dilaksanakan sesuai dengan agenda kegiatan yang
tertera pada RKAS dari triwulan satu sampai dengan triwulan empat atau
sejak awal pembelajaran semester satu tahun pelajaran 2018/2019 sampai
dengan berakhirnya tahun pelajaran 2018/2019.
Kegiatan monitoring dilaksanakan untuk memantau pelaksanaan
kegiatan dari pra kegiatan sampai dengan terlaksananya kegiatan baik yang
berupa sarana prasarana juga kepanitian pelaksana kegiatan. Dalam
pelaksanaanya monitoring juga sebagai sarana kontrol kesesuaian antara visi
dan misi sekolah agar keseluruhan kegiatan terorientasi kepada tujuan
pendiikan yang hendak dicapai lembaga/sekolah serta acuan penilaian
kualitas sekolah diakhir tahun anggaran.
Kegiatan evaluasi program dilaksanakan setelah selesainya pelaksanaan
kegiatan oleh panitia pelaksana. Kegiatan ini dimaksudnkan untuk mengukur
kekurangan dan atau kelebihan kegiatan yang telah dilaksanakan yang pada
akhir tahun akan dijadikan dasar dalam penentuan tindak lanjut lanjut
kegiatan ditahun berikutnya.

II. Jadwal Monitoring dan Evaluasi

Jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi program kegiatan RKAS
di SDN 3 Malati disusun sesuai dengan agenda kegiatan pada bulan dan atau
triwulan berjalan, atau menyesuaikan rencana kegiatan dalam RKAS yang
telah disusun sebelumnya. Berikut ini jadwal pelaksanaan monitoring dan
evaluasi kegiatan di SDN 3 Malati.
5
 KODE TRIWULAN/BULAN
NO PROGRAM KEGIATAN SNP
REKENING I II III IV

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

010101 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal

1 5.2.2.22.01 √

010103 Pelaksanaan Uji Coba Ujian Sekolah (TRY OUT)

2 5.2.2.22.01 √

010106 Pelaksanaan Ujian Tengah Semester

3 5.2.2.22.01 √ √

4 5.2.2.22.01 010107 Pelaksanaan Ujian Akhir Semester √

010108 Pelaksanaan Ujian Kenaikan Sekolah

5 5.2.2.22.01 √

010109 Pelaksanaan Ujian Sekolah dan Ujian Nasional

6 5.2.2.22.01 √

010112 Pelaksanaan Test Kemampuan Dasar (TKD)

7 5.2.2.22.01 √

010213 Pelaksanaan Remedial/Pengayaan mata pelajaran √ √ √

8 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

020326 Penyusunan Kurikulum (Dokumen 1 2 dan 3)

9 5.2.2.22.01 √ √

030647 Peringatan Hari Besar Agama dan Nasional

10 5.2.2.22.01 √ √ √
Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru
030665
11 5.2.2.22.01 (PPDB) √

030668 Pelaksanaan Lomba OSN O2SN dan LMP

12 5.2.2.22.01 √ √
Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran,
0414111 √ √ √
13 5.2.2.22.01 Guru Bimbingan dan Guru TIK (MGMP/KKG) √ √ √ √ √ √ √ √ √

14 5.2.3.95.01 0515137 Pengadaan LCD dan Screen Proyektor √

0515139 Pengadaan AC/Kipas Angin √

15 5.2.3.95.01 √

0515146 Pengadaan Alat Pelajaran

16 5.2.3.95.01 √

0515149 Pengadaan Buku Pelajaran Pokok Peserta Didik

17 5.2.3.98.01 √

0515170 Pembangunan Pagar Sekolah

18 5.2.2.22.01 √

0617192 Pelaksanaan Rapat Kerja Kepala Sekolah √ √ √

19 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

20 5.2.3.95.01 0620215 Updating data guru, Karyawan dan siswa √

0620217 Penyusunan Laporan Kegiatan √

21 5.2.2.22.01 √ √ √

0723228 Konsumsi Harian Guru / Pegawai √ √ √

22 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723230 Konsumsi Rapat Dinas √ √ √

23 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723235 Pengadaan Bahan dan Alat Kebersihan √ √ √

24 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723240 Pembayaran Rekening Koran dan Majalah √ √ √

25 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723241 Pembayaran Rekening Listrik √ √ √

26 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723243 Pembayaran langganan internet / Pulsa Modem √ √ √

27 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

6
 0723245 Pembayaran langganan PDAM √ √ √
28 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0723246 Belanja ATK Sekolah √ √ √

29 5.2.2.22.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bea materai, Perangko, Jasa Pengiriman,
0723248 √ √ √
30 5.2.2.22.01 administrasi bank √ √ √ √ √ √ √ √ √

0724250 Pembayaran Honor Guru √ √ √

31 5.2.1.05.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √

0724251 Pembayaran Honor tenaga administrasi √ √ √

32 5.2.1.05.01 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pembayaran Honor penjaga
0724253 √ √ √
33 5.2.1.05.01 sekolah/satpam/pegawai kebersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √

34 5.2.2.22.01 0825269 Pengadaan Soal Ulangan Akhir Semester √

0825273 Pelaksanaan Penilaian Ulangan Tengah Semester

35 5.2.2.22.01 √ √

0825275 Pelaksanaan Penilaian Ulangan Kenaikan Kelas

36 5.2.2.22.01 √

7
 BAB III
PENUTUP

Demikianlah program monitoring dan evaluasi SDN 3 Malati ini disusun dengan
harapan dapat meningkatkan kinerja dan kualitas pengelolaan sekolah dan kualitas
pembelajaran pada setiap program keahlian di SDN 3 Malati. Pada akhir tahun pelajaran
akan dilakukan evaluasi dan dirumuskan tindak lanjut nya sebagai dasar penyusunan
program di SDN 3 Malati tahun pelajaran 2019-2020

8
Lampiran-lampiran

Instrumen Penyusunan KKM

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
Program Kegiatan SNP Keterangan
No Pendukung
Ya Tidak
Penyusunan KKM
KKM disusun berdasarkan kepanitaan
1 SK Panitia
sekolah
Panitia penyusun KKM memiliki Juknis Penyusunan
2
Juknis penyusunan KKM KKM
Panitia menyususn KKM berdasarkan
3 KKM Tema/Kelas
Mata Pelajaran/Tema
Rekapitulasi KKM disosialisasikan
4 kepada seluruh pihak yang Rekapitulasi KKM
berkepentingan
Surat Undangan,
Kegiatan penyusunan KKM
Berita Acara,
didokumentasikan dalam bentuk print
5 Daftar Hadir, Photo
out dan soft copy dengan disertai
Kegiatan dan
berita acara dan photo kegiatan
Notula Rapat

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

9
Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah/Madrasah

1 1. SK tim pengembang

2 2. Daftar hadir unsur yang terlibat

3 3. Daftar hadir narasumber

4 4. Berita Acara

5 5. Notulen rapat

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

10
Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

No Komponen-Komponen KTSP

1 1. Visi, misi, dan tujuan

2 2. Muatan kurikuler

3. Pengaturan beban belajar siswa dan

3
beban kerja guru

4 4. Kalender pendidikan

5 5. Silabus mata pelajaran

6 6. RPP

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

11
Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

Tahapan Prosedur Operasional

Pengembangan KTSP

1 1. Draf analisis KTSP

2 2. Draf penyusunan KTSP

3 3. Penetapan Dokumen Final KTSP

4 4. Pengesahan Dokumen Final KTSP

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

12
Instrumen Penyusunan Dokumen 1

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Program Kegiatan SNP Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
Ketentuan pelaksanaan kurikulum

1 1. Struktur Kurikulum

2. Penugasan terstruktur dan kegiatan

2 mandiri tidak terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka

3. Beban kerja guru dan beban belajar

3
siswa

4. Mata pelajaran seni budaya dan

4
prakarya

5. Pengembangan diri (layanan konseling

5 dan kegiatan ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

13
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Pengembangan Kompetensi Siswa

Pengembangan Kompetensi Siswa

No Nama Guru

Sikap Spiritual

Keterampilan
Guru mengembangkan

Pengetahuan
Sikap Sosial
Keterangan
Kompetensi sikap spiritual,
sikap sosial, pengetahuan,
keterampilan dan kelengkapan
perangkat pembelajaran guru.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

14
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

Keseuaian Ruang Lingkup Kelengkapan

dan Kompetensi Perangkat

No Nama Guru Ruang Keterangan

Kelas Lingkup/Te Ya Tidak

ma

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

15
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Ketersediaan Komponen Dalam Pengembangan Silabus Tiap Mata Pelajaran

No Nama Mata Pelajaran Kompoinen

Jml %
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

∗ Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

16
Instrumen Perangkat Pembelajaran (Dokumen 2)

Kesesuaian Sistematika Penyusunan RPP

No Nama Mata Pelajaran KelAS

Keterangan
1 1 2 3 4 5 6

10

11

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

17
Instrumen Kegiatan Try Out

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung

Ya Tidak

1. Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitaan Kegiatan Try SK Panitia
Out

2. Jumlah Ruang disesuaikan Denah Ruang Try

2
dengan POS USBN 2019 Out

3. Jumlah soal dan LJK sesuai

3
dengan jumlah siswa

4. Kegiatan disertai dengan berita

4 Berita Acara
acara pelaksanaan kegiatan

5. Seluruh peserta mengisi daftar

5 Daftar Hadir
hadir

6. Setiap ruang ujian terdiri dari dua

6 Daftar Hadir
orang pengawas ruangan.

7. Pelaksanaan dilaksanakan
7 dengan ketentuan satu meja satu Denah Ruang
siswa

8. Hasil kegiatan direkap dan

8 Laporan Kegiatan
dilaporkan secara tertulis

18
 9. Rekapitulasi hasil kegiatan
9 disosialisasikan kepada siswa dan Dokumentasi Rapat
orang tua / wali murid

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

19
Instrumen Kegiatan UAS

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Pelaksanaan
UAS
1. Kegiatan dilaksanakan
1 SK Panitia
berdasarkan kepanitiaan UAS
2. Panitia UAS dibentuk melalui
2 Dokumen Rapat
mekanisme rapat sekolah
3. Jadwal kegiatan disusun mengacu
3 pada kalender pendidikan yang telah Jadwal UAS
disusun sebelumnya
4. Jumlah sosal sesuai dengan
4 Berita Acara
jumlah siswa
5. Lembar jawaban siswa di analisis
5 berdasarkan prosedur penilaian yang Lembar Analisis
telah ditetapkan
6. Rekapitulasi UAS
Rekapitulasi Nilai
6 didokumentasikan sebagai arsip dan
UAS
pelaporan kedinasan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

20
Instrumen Kegiatan US

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Monev Ujian
Sekolah
1. Kegiatan dilaksanakan
1 berdasarkan kepanitiaan US di SK Panitia
sekolah
2. Kegiatan dilaksanakan
2 Dokumen Rapat
berdasarkan hasil rapat sekolah
3. Jumlah soal sesuai dengan
3 Berita Acara
jumlah siswa
4. Kegiatan US disertai denga berita
4 Berita Acara
acara dan daftar hadir siswa
5. Pemeriksaan dilaksankan
5 berdasarkan prosedur penilaian yang Lembar Analisis
telah ditetapkan
6. Hasil pemeriksaan direkapitulasi Rekapitulasi Nilai
6
sebagai bahan pelaporan UAS

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

21
Instrumen Kegiatan USBN

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen USBN
1. Kegiatan USBN berdasarkan
1 Pos USBN
juklak Juknis POS USBN 2019
2. Kegiatan disertai kepanitiaan
2 SK Panitia
USBN
3. USBN dilaksanakan dengan jarak
3 antar siswa minimal 1 mtr (Satu meja Denah Ruang
satu peserta)
4. Posisi duduk siswa berurutan
4 Denah Ruang
sesuai juknis USBN
5. USBN dilaksanakan dengan
5 disertai berita acara dan Fakta Berita Acara
Integritas
6. Setiap ruangan terdiri atas dua
6
pengawas ruangan Daftar Hadir
7. USBN disertai dengan tata tertib
7
siswa dan pengawas ruang Tata Tertib
8. Kegiatan USBN dilaporkan
8 secara tertulis dan diarsipkan sebagai
dokumentasi kegiatan Laporan Kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

22
Instrumen Kegiatan TKD

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen TKD
1. TKD dilaksanakan sesuai agenda Kalender
1
/ kalender pendidikan Pendidikan
2. Setiap siswa mendapatkan satu
2 Berita Acara
soal TKD
3. TKD disertai lembar jawaban,
3 Berita Acara
berita acara, dan daftar hadir
4. Setiap ruang terdiri atas tata tertib
4 ruang dan dilaksanakan oleh dua Tata Tertib
orang pengawas ruang
5. Soal TKD di analisis secara
5 objektif berdasarkan prosedur Analisis
penilaian
6. Kegiatan TKD dilaporkan kepada
6 orang tua murid dan kedinasan secara
tertulis Laporan Kegiatan
7. Laporan TKD disimpan dalam
7 bentuk hard copy dan soft copy
sebagai arsip Laporan Kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

23
Instrumen Remidial dan Pengayaan

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Remidial dan
Pengayaan
1. Kegiatan remidial dan pengayaan
1 dilaksanakan berdasarkan hasil Analisis Ulhar
analisi ulangan harian
2. Remidial dan pengayaan
2 dilaksanakan berdasarkan program Program Remidial
kegiatan remidial
3. Kegiatan remidial dan pengayaan Daftar Hadir/Daftar
3
disertai daftar nama peserta kegiatan Nama Siswa
4. Kegiatan remidial dan pengayaan
Materi
4 desrtai dengan materi kegiatan dan
Remidial/Pengayaan
soal untuk evaluasi
5. Hasil kegiatan didokumentasikan
5 Laporan Kegiatan
sebagi bukti fisik kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

24
Instrumen PHBI/PHBN

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung

Ya Tidak

I. Instrumen PHBI/PHBN

1. Kegiatan PHBI/PHBN
1 dilaksanakan berdasarkan surat tugas Surat Tugas
dari KS

2. Kegiatan PHBI/PHBN disertai Photo Dokumentasi

2
dengan photo dokumentasi kegiatan Kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

25
Instrumen PPDB

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen PPDB
1. Paniti PPDB dilaksanakan
1 SK Panitia
melalui rapat dinas
2. PPDB sesuai juknis PPDB tahun
2 Juknis PPDB
2019
3. PPDB disosialisasikan kepada
3 Daftar Hadir Rapat
seluruh warga sekolah
4. PPDB dilaksanakan memlalui
4 Laporan Kegiatan
proses tanpa seleksi
5. Pelaporan siswa baru disertai M1
5 Laporan Kegiatan
M2 dan M3
6. Dokumen PPDB disertai dengan
6
photo kegiatan Laporan Kegiatan
7. Dokumen PPDB dibuat dalam
7 bentuk hard copy dan soft copy
sebagai arsip Laporan Kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

26
Instrumen Ekskul Kepramukaan

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Ekskul
Kepramukaan
1. Kegiatan dilaksanakan melalui
1 SK Panitia
kepanitiaan kegiatan
2. Pembimbing kegiatan dirumuskan
2 Daftar Hadir Rapat
melalui mekanisme rapat
3. Pembimbing kegiatan
3 melaksanakan tugas sesuai dengan Surat Tugas
surat tugas dari kepala sekolah
4. Panitia kegiatan membuat rincian
4 laporan kegiatan sesuai dengan Laporan Kegiatan
anggaran kegiatan
5. Panitia kegiatan membuat laporan
5 Laporan Kegiatan
disertai dengan photo dokumen
6. Pelaporan kegiatan disertai
6 dengan Hard copy dan soft copy
sebagai arsip kegiatan Laporan Kegiatan

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

27
Instrumen Kegiatan KKG

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Data Pendukung Keterangan

Ya Tidak

I. Instrumen KKG

1. KKG dilaksanakan berdasarkan

1 Surat Tugas
surat tugas KKG

2. KKG disertai dengan notulen Notulen Rapat

2
rapat KKG

3. Hasil KKG dilaporkan melalui

Notulen Rapat
3 kepala sekolah sebagai dasar
KKG
pelaporan dan pertanggungjawaban

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

28
Instrumen Pengadaan Barang

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Pengadaan
Barang
a. Pengadaan barang disertai dengan
1 Surat Pesanan
surat pesanan barang
b. Berita acara penerimaan barang
2 minimal diskasikan oleh dua orang Berita Acara
saksi
c. Barang aset dicatat dalam buku
3 Buku Inventaris
inventaris sekolah
d. Penyerahan barang ke dalam ruang
4 disertai dengan berita acara serah Berita Acara
terima barang
e. Didalam ruangan barang diatat
5 KIR
didalam KIR
Photo
f. Barang inventaris disertai label
6 Dokumen/Soft
barang
Copy Label Barang

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

29
Instrumen Pengadaan Buku Teks

Keterlaksanaan Program/
Ketersediaan Data
No Nama Guru Keterangan
Pendukung
Ya Tidak
a. Pengadaan buku pelajaran
Nota/Kwitansi
1 dilaksanakan melalui mekanisme
Transfer
pembayaran non tunai
b. Pengadaan buku pelajaran
2 disesuaikan dengan kebutuhan sekolah Surat Pesanan
dan melalui pemesanan barang
c. Pengadaan buku pelajaran
dilaksanakan dengan disertai berita
3 Berita Acara
acara penerimaan dan serah terima
barang dengan disertai saksi-saksi
d. Buku pelajaran dicatat dalam buku
4 inventaris barang dan dilaporkan Buku Inventaris
melalui bidang aset
Photo
e. Pelaporan aset disertai dengan bukti
5 Dokumen/Soft Copy
photo barang / buku
Photo Barang
Photo
f. Pelaporan pengadaan barang dibuat
6 Dokumen/Soft Copy
dalam hard copy dan soft copy
Label Barang

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

30
Instrumen Pembangunan Pagar

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
1. Pengadaan Pagar sekolah
a. Pengadaan pagar dilaksanakan
1
sesuai anggaran BOS tahun 2019
b. Pelaporan pekerjaan
pembangunan pagar disertai photo Dokumen
2 sebelum, saat pembangunan, dan Photo/Sosft Copy
setelah selesai dengan persentase Photo Lokasi
pembangunan
c. Pelaporan pembangunan pagar
3 disertai dengan rincian pembelanjaan Laporan Kegiatan
barang dan daftar hadir pekerja
d. Pelaporan pembangunan dibuat
4 dalam bentuk hard copy dan soft Laporan Kegiatan
copy.

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

31
Instrumen Pelaporan BOS

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Penyusunan
Pelaporan Kegiatan
1. Pelaporan kegiatan Bos
1 dilaksanakan melalui online
laporboskemdikbud
Dokumen
2. Pelaporan bos dilaporkan melalui
2 Photo/Sosft Copy
laman bosdikpurwakarta.net
Photo Lokasi
3. Pelaporan bos dilaksanakan
3 sesuai juknis bos 2019 disertai hard Laporan Kegiatan
copy dan soft copy

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

32
Instrumen Pengelolaan Dana Bos

Keterlaksanaan
Program/ Ketersediaan
No Nama Guru Keterangan
Data Pendukung
Ya Tidak
I. Instrumen Standar
Pembiayaan
1. Konsumsi harian pegawai dibuat
1 secara terperinci dari jenis barang dan Nota/Kwitansi
harga barang
2. Konsumsi rapat dinas dibuat
2 terperinci dengan disertai nota dan Nota/Kwitansi
kwitansi
3. Pengadaan barang dan alat
3 kebersihan dibuat terperinci dengan Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
4. Pembayaran rekening koran
4 Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
5. Pembayaran rekening listrik
5 Nota/Kwitansi
disertai nota dan kwitansi
6. Pembayaran langganan internet /
6 Pulsa Modem disertai nota dan
kwitansi Nota/Kwitansi
7. Pembayaran langganan PDAM
7
disertai nota dan kwitansi Nota/Kwitansi
8. Belanja ATK Sekolah disertai
8
nota dan kwitansi Nota/Kwitansi
9. Bea materai, Perangko, Jasa
9 Pengiriman, administrasi bank disertai
nota dan kwitansi Nota/Kwitansi
10. Pembayaran Honor Guru disertai
10
kwitansi dan tanda terima Tanda Terima

33
 11. Pembayaran Honor tenaga
11 administrasi disertai kwitansi dan
tanda terima Tanda Terima

12. Pembayaran Honor penjaga

12 sekolah/satpam/pegawai kebersihan
disertai kwitansi dan tanda terima Tanda Terima

Purwakarta, ..........................................
Kepala Sekolah

Nama KS Malati
NIP. 000000000000000000

34