PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jalan Surotokunto Nomor 72É (0267) 405215 Karawang

Karawang, April 2014

Nomor : 800 / / Sekret. Kepada :

Sifat : Segera Yth. 1. Kepala UPTD PAUD dan SD Kecamatan
Lampiran : 6 (enam) 2. Kepala SMP Negeri/Swasta
Perihal : Pemberkasan Tunjangan Profesi di
Tahun Anggaran 2014 KARAWANG

Dasar Surat Direktur Pembinaan PTK Pendidikan Dasar Nomor :

0002/C5.1/TI/SK/2014 tangga 23 Maret 2014, perihal Pengusulan untuk
Penerbitan SK Tunjangan Profesi Guru Dikdas Tahun Anggaran 2014.

Atas dasar tersebut, kami sampaikan agar Saudara menginformasikan

kepada Guru di unit kerjanya yang sudah disertifikasi tahun 2006, 2007, 2008,
2009, 2010, 2011 dan 2013 untuk pemberkasan persyaratan tunjangan profesi
pencairan triwulan I ( bulan Januari s/d bulan Maret 2014 ) sebagai berikut :
1. Mengisi Biodata (format terlampir);
2. Mengisi Rekap Usulan TPG Dikdas dalam Plashdisk (format terlampir);
3. Surat Keterangan Gaji Pokok (format terlampir);
4. Surat Keterangan Mengajar (format terlampir);
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (format terlampir);
6. Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (format terlampir);
7. Surat pernyataan Tanggungjawab Mutlak (format terlampir);
8. Foto copy SK Pangkat terakhir dan SK Berkala terakhir (untuk PNS);
9. Foto copy SK Inpassing dari Kemendikbud (untuk Non PNS);
10. Foto copy Rekening BJB khusus untuk pencairan sertifikasi;
11. Foto copy Sertifikat Guru Profesional dilegalisir basah;
12. Foto copy Ijazah terakhir dilegalisir basah.
Pemberkasan tunjangan profesi dibuat rangkap 2 (dua) asli satu dan foto copy
satu serta paling lambat dikumpulkan pada tanggal 16 April 2014 melalui Subag
Kepegawaian (bagian sertifikasi) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karawang.

Demikian, untuk diperhatikan dan dilaksanakan.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA

DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG,

Drs. H. AGUS SUPRIATMAN, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19580422 198003 1 007

Tembusan :
1. Bupati Karawang (sebagai laporan).
2. Kepala DPPKAD Kab. Karawang
3. Koordinator Pengawas SD/SMP
Format DIKDAS 2015
 Lampiran : 1

B IODATA
PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2015

1 No. Peserta : 1 1 0 2 2 1 0 2 7 1 9 0 1 0
2 Nama lengkapdengan gelar : EMAN SULAEMAN, A.Ma.Pd
3 Pola Sertifikasi : PLPG
4 Bidang Studi sertifikasi /Kode Mata Pelajaran : Guru Kelas / 0 2 7
5 NUPTK : 5 5 3 3 7 3 6 6 3 6 2 0 0 0 0 2
6 NIP Lama dan NIP baru : 130643297 / 19580201 197803 1 003
7 Pangkat/Gol. (Untuk PNS/ : Pembina IV/A
8 Masa Kerja sebagai Guru dihitung dari TMT SK Berkala :
Terakhir /Per- Januari 2015 . Untuk Non PNS dari TMT
sesuia SK Inpassing (untuk yang sudah inpassing) dan __32___ Tahun ___00__ Bulan
SK Pertama GTY s/d Desember 2014 (untuk yang belum
inpassing);
9 Jenis Kelamin : L
10 Tempat, Tgl. Lahir : Karawang 1 0 0 2 1 9 5 8
11 Pendidikan Terakhir (Jurusan) : D2 (PGSD)
12 Mengajar Satuan Pendidikan/Pengawas *) : SD
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas/BP/Pengawas*) : GURU KELAS
14 Beban Mengajar/Membimbing siswa/Sekolah binaan*) : 24 Jam
15 Tugas Tambahan : -
16 Sekolah Tempat Tugas : :
a. Nama Sekolah : SDN CINTAWARGI II
b. Alamat Sekolah : Jln.Pasir Cambai
c. Kecamatan : Tegalwaru
d. Kabupaten : Karawang
e. Provinsi : Jawa Barat
f. No. Telp. Sekolah : -
g. NSS : 101022108026
h. NPSN : 20236112
17 No. HP : 081319906103

18. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Tahun
Tingkat Instansi Fakultas Jurusan
Masuk Keluar/Lusus
SD SDN CILILIN I 1965 1971
SMP SMPN CILILIN 1972 1974
SMA SPG CIMAHI Guru SD 1975 1977
D.1
D.2 UPBJJ UT Bandung FKIP PGSD 1997 2002
D.3
S.1
S.2

Karawang, April 2015

EMAN SULAEMAN, S.Pd

NIP. 19580201 197803 1 003

Keterangan :
*) Diketik ulang sesuai dengan data YBS

Lampiran : 2
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD PAUD DAN SD
KECAMATAN TEGALWARU
Alamat : Kp.Loji Desa Cintalaksana Kec.Tegalwaru Kab. Karawang 41362

KETERANGAN GAJI POKOK

Nomor : 800

1. IDENTITAS

a. N a m a : EMAN SULAEMAN, A.Ma.Pd

b. NIP/NIK/NUPTK : 19580201 197803 1 003

c. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A

d. Masa kerkja dari SK Berkala Terakhir / : 32 tahun 00 bulan

Per-Januari 2015
e. Jabatan : Guru kelas

f. Unit keja : SDN CINTAWARGI II

2. GAJI BULANAN
a. Gaji pokok lama ( PP Nomor : Rp. 4.355.200
22/2013)/
Per-Januari 2014 : Rp. 4.492.400
b. Gaji pokok baru ( PP Nomor 34/
2014)/
Per-Januari 2015

Karawang , April 2015

MENGETAHUI BENDAHARA GAJI

Kepala UPTD Paud SD.Tegalwaru UPTD Tegalwaru

ACE WIRANATA KUSUMAH, S.Pd.MM ASEP SAEPULLAH

NIP. 196405061984101003 NIP.196406061986031024

Keterangan :
*) disesuaikan dengan jabatan YBS.

Lampiran : 3
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPTD PAUD DAN SD, KECAMATAN TEGALWARU
SDN CINTAWARGI II
Alamat : Kp.Pasir Cambai Ds.Cintawargi KecamatanTegalwaru Kab.Karawang Kode Pos 41362

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APUD SAEPUDIN, S.PdI

NIP : 19570802 198011 1 001
Pangkat / Gol.ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan, bahwa :
Nama : EMAN SULAEMAN, A.Ma.Pd
NIP / NUPTK : 19580201 197803 1 003
Pangkat / Gol.ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Guru

Adalah benar Guru di SDN CINTAWARGI II dan mengajar Guru Kelas

Dengan jumlah jam mengajar 24 jam minggu, telah mengikuti Sertifikasi guru dalam jabatan
melalui Penilaian PLPG serta telah memenuhi syarat dan dinyatakan LULUS untuk periode
tahun 2011, dengan Nomor Peserta : 11022102719010

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan agar maklum .

Karawang, April 2015

Kepala Sekolah

APUD SAEPUDIN, S.PdI

NIP. 19570802 198011 1 001

Keterangan :
*) diketik ulang disesuaikan dengan jabatan YBS.
*) Guru yang menandatangani Kepala Sekolah
*) Kepala SMA/SMK oleh Kepala Bidang
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPTD PAUD DAN SD, KECAMATAN TEGALWARU
SDN CINTAWARGI II
Alamat : Kp.Pasir Cambai Ds.Cintawargi KecamatanTegalwaru Kab.Karawang Kode Pos 41362

SURAT PERNYATAAN MELAK SANAKAN TUGAS

Nomor : / /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : APUD SAEPUDIN, S.PdI

NIP : 19570802 198011 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : EMAN SULAEMAN, A.Ma.Pd

NIP : 19580201 197803 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Guru

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Tanggal ....................
Nomor ....................................................
Tentang penetapan guru Tunjangan Profesi, terhitung mulai tanggal 02 Januari s/d 31 Maret 2015 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai Guru pada Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Karawang dan diberi
tunjangan sebesar Rp. 4.492.400 ( Empat Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah )**
setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut

Karawang, April 2015

Kepala Sekolah

APUD SAEPUDIN, S.PdI

NIP. 19570802 198011 1
001

)* Sesuaikan dengan unit kerja / jabatan yang

bersangsangkutan
)** Gaji Pokok per-Januari 2015
 Lampiran : 5

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPTD PAUD DAN SD, KECAMATAN TEGALWARU
SDN CINTAWARGI II
Alamat : Kp.Pasir Cambai Desa.Cintawargi KecamatanTegalwaru Kab.Karawang Kode Pos 41362

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor : / /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : APUD SAEPUDIN, S.PdI

2. NIP : 19570802 198011 1 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
4. Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : EMAN SULAEMAN, A.Ma.Pd

2. NIP : 19580201 197803 1 003
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV/A
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : GUBERNUR
b. Nomor : 158/Ps.142/D2/Sk/78
c. Tanggal : 28 Pebruari 1978
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan CPNS : 01 Maret 1978

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak (TMT CPNS)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Karawang, April .2015

Kepala Sekolah

meterai
6000

APUD SAEPUDIN, S.Pd

NIP. 19570802 198011 1
001

)* Sesuaikan dengan unit kerja

 Lampiran : 6
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK )*

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/Gol. Ruang : ............................................
Jabatan : ............................................

Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari tahun 2014 telah dihitung
dengan benar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Karawang, April 2014

Yang membuat pernyataan

meterai
6000

................................................
NIP,

)* Dituli tangan (ditulis ulang)