Disusun
Oleh:
SD NEGERI RANCASENENG 2
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN CIKEUSIK KABUPATEN PANDEGLANG
PROVINSI BANTEN
Format 1
BIODATA PESERTA
GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
KUALIFIKASI AKADEMIK
PESERTA GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
SKOR
NO JURUSAN/ TAHUN
JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
. PRODI LULUS
penilai)
1. D4 - - - - -
2. S1 UPI BANDUNG FKIP PGSD 2012
3. Post. Grad. - - - - -
Diploma
4. S2 - - - - -
5. S3 - - - - -
Keterangan :
1. Kualifikasi akademik di isi sesuai dengan jenjang dan jenis kualifikasi yang dimiliki
calon peserta guru SD berprestasi tahun 2016 (diurutkan dari jenjang yang tertinggi)
2. Jika mempunyai S1, D4,S2, S3 lebih dari satu agar dituliskan semua
3. Kolom lain-lain di isi untuk jenis kualifikasi yang lainnya
4. Setiap jenis dan jenjang kualifikasi akademik harus disertakan fotocopy ijasah jenjang
tersebut yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi terkait.
5. Khusus untuk fotocopy ijazah luar negeri harus disertai surat keterangan akreditasi
yang dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Dalam kasus tertentu
seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan
tinggi, foto copy ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan kepala dinas
kabupaten/kota.
Format 3
1
PENDIDIKAN & PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
PESERTA GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
WAKTU
SKOR
PELAKSAN PENYELENG-
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT (diisi
AAN GARA
penilai)
(.... jam)
1. Delatihan SKJ PGRI Kecaatan 32 Jam Dindikbud kab.
Cikeusik Pandeglang
2. Pelatihan Penyusunan Cikeusik 36 Jam Dindikbud Kab.
PTK dan Teknik Penulisan Pandeglang
KTI Bagi Guru SD
3. Seminar Nasional Serang 10 Jam UPI Kampus
Pendidikan Dasar Serang
4. Seminar & Workshop Pandeglang 32 Jam TPPTQ Istiqlal
Sistem Pembelajaran BTQ Jakarta
5. Pelatihan Guru Sasaran Cikeusik 52 Jam LPMP Banten
Implementasi Kurikulum
2013
6. Sosialisasi KTSP Integrasi Cikeusik 24 Jam Dinas Pendidikan
PBKB Kab. Pandeglang
7. Diklat KTSP Cikeusik 30 Jam Dinas Pendidikan
Kab. Pandeglang
8. International Workshop Pandeglang 8 Jam LP2N
On Education
9. International Training on Lebak 8 Jam Direktori
Education Pendidikan
10. Workshop Pendidikan Pandeglang 8 Jam Diva Nusantara
Interansional
11. International Seminar On LPMP 8 Jam LP2N
Education Banten
12. Seminar Pendidikan Cikeusik 8 Jam KMB
Nasional
13. How To Teach Creativity Serang 10 Jam Kumandang
Banten
14. Pelatihan SKJ 2008 Cikeusik 34 Jam UPT Dinas
Pendidikan Kec.
Cikeusik
15. Pelatihan Daerah Modul 2 Cikeusik 42 Jam Dinas Pendidikan
MGPBE Kab. Pandeglang
16. Pelatihan Senam Pramuka Cikeusik 34 Jam Dinas Pendidikan
Kab. Pandeglang
17. Pendidikan dan Pelatihan LPMP 30 LPMP Banten
guru bantu
18. Pendidikan dan Pelatihan LPMP 184 Badiklat Provinsi
2
WAKTU
SKOR
PELAKSAN PENYELENG-
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT (diisi
AAN GARA
penilai)
(.... jam)
Prajabatan Banten
Keterangan :
1. Riwayat pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti dan mendapatkan STTPL
dituliskan secara berurutan berdasarkan urutan tahun pelaksanaan diklat
2. Setiap diklat yang dicantumkan, harus dilampirkan fotocopy STTPL yang telah
dilegalisir oleh atasan langsung (kepala sekolah)
Format 4
PENGALAMAN MENGAJAR
3
PESERTA GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
Catatan:
Format 5
DOKUMEN PEMBELAJARAN
4
PESERTA GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
SKOR
MATA
NO MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
PELAJARAN
penilai)
1) Tema 1 Selalu Macam-macam Sumber 1 2014
Berhemat Energi Energi
2) Bahasa Indonesia Wesel Pos 1 2015
3) Matematika Operasi Hitng Pecahan 2 2016
4) IPA Hewan dan Tumbuhan 1 2015
Langka
5) IPS Gejala (peristiwa) alam 2 2016
yang terjadi di Indonesia
dan negara tetangga
Rata-rata skor ...........
Keterangan :
1. Dokumen pembelajaran (RPP dan kelengkapannya) di isi sesuai dengan RPP yang telah
dibuat dan digunakan dalam proses pembelajaran di kelas
2. Dokumen pembelajaran (RPP dan kelengkapannya) di susun berdasarkan urutan tahun
termuda (maksimal 3 tahun terakhir)
3. Dokumen pembelajaran (RPP dan kelengkapannya) disusun sesuai dengan ketentuan
kurikulum yang digunakan di sekolah
4. Dokumen pembelajaran (RPP dan kelengkapannya) harus dilampirkan dan diketahui oleh
kepala sekolah terkait
Format 6
PRESTASI AKADEMIK
PESERTA GURU SD BERPRESTASI TAHUN 2016
5
TAHUN INSTANSI YANG
NO BIDANG AKADEMIK
PEROLEHAN MEMBERIKAN
- - - -
Catatan:
Format 7
6
TEMPAT DAN SKOR
NO NAMA KEJUARAAN TINGKAT
WAKTU (diisi penilai)
1. LT2 Pramuka (Juara I Menaksir Kecamatan Sumurbatu
Putera Tahun 2012)
2. LT2 Pramuka (Juara I MTQ Kecamatan Tanjungan
Putera tahun 2013)
3. FLS2N (Juara I Lomba Pidato Kecamatan Cikeusik
Bahasa Indonesia 2013)
4. Lomba MIPA (Juara II MIPA Kecamatan Cikeusik
Bahasa Indonesia 2013)
5. O2SN (Juara II Volley Ball Puteri Kecamatan Cikeusik
2015)
6. AFVTC Darunajah 5 (Juara I Kecamatan Tanjungan
Tenis Meja Puteri Tk. SD/MI
2016)
7. O2SN (Juara II Renang Putera Kecamatan Cikeusik
Tahun 2016)
Catatan:
1. Prestasi pembimbingan (siswa) dituliskan sesuai hierarki tahun perolehan dalam 3 tahun
terakhir
Format 8
7
SKOR
JENIS TAHUN
NO. JUDUL PENERBIT (diisi
KARYA TERBIT
penilai)
1) - - - -
2)
Catatan:
1. Diisi bukti karya pengembangan profesi berupa hasil penelitian, buku, artikel
dalam jurnal/majalah/koran, teknologi tepat guna dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir
2. Setiap karya pengembangan profesi yang tertulis harus melampirkan fotocopi
naskah terkait dan telah dilegalisasi oleh kepala sekolah/dinas pendidikan
setempat
Format 9
8
TINGKAT SKOR
NO PERAN
JENIS KEGIATAN TAHUN LOKAL/NASIONAL (diisi
. SERTA
/ INTERNASIONAL penilai)
1)
Catatan:
1. Diisi bukti keikutsertaan peserta dalam forum ilmiah , dalam kurun waktu 3 (tiga)
tahun terakhir
2. Setiap kegiatan yang tertulis harus melampirkan STTPL/Surat Keterangan sesuai
peran sertadalam kegiatan ilmiah dan telah dilegalisasi oleh kepala sekolah/dinas
pendidikan setempat
Format 10
9
JABATAN/ TINGKAT LOKAL/ SKOR
NO NAMA
PERAN PERIODE NASIONAL/ (diisi
. ORGANISASI
SERTA INTERNASIONAL penilai)
1) PGRI Sekretaris 2010-2015 Ranting/Lokal
Catatan:
1. Diisi bukti keterlibatan peserta dalam berorgansiasi di bidang pendidikan dan sosial,
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir
2. Setiap keterlibatan peserta dalam kegiatan organisasi yang tertulis harus
melampirkan Surat Keterangan atau surat penugasan sesuai perannya dari
organisasi terkait dan dilegalisasi oleh kepala sekolah/dinas pendidikan
setempat
Format 11
10
SKOR
NO SATUAN
JABATAN PERIODE (diisi
. PENDIDIKAN
penilai)
1) Bendahara Sekolah 2013 s/d sekarang SDN Rancaseneng 2
2) Operator Sekolah 2013 s/d 2015 SDN Rancaseneng 2
3) Pembina Ektrakulikuler 2013 s/d sekarang SDN Rancaseneng 2
Olahraga
4) Kepala MDA 2003 s/d sekarang Darul Ilmi Sukawaris
5) Wakil Kepala Bid. 2013 s/d sekarang Aliyah MA. Hunibera
Kurikulum
Catatan:
Format 12
11
INSTANSI TINGKAT SKOR
JENIS
NO PEMBERI TAHUN LOKAL/NASIONAL/ (diisi
PENGHARGAAN
PENGHARGAAN INTERNASIONAL penilai)
Catatan:
1. Diisi bukti peserta mendapatkan penghargaan dalam bidang pendidikan, pada kurun
waktu 3 (tiga) tahun terakhir
Format 13
12
REKAPITULASI
INSTRUMEN INSTRUMEN
LAPORAN & HASIL
PERIODE PENILAIAN 1 PENILAIAN 2
NO EVALUASI PENILAIAN
PENILAIAN (SEBELUM (SELAMA
PKG KINERJA
PENGAMATAN PENGAMATAN
GURU
1 2014
2 2015
3 2016
Catatan:
1. Penilaian kinerja Guru diisi sesuai dengan kurun waktu penilaian waktu 3 (tiga)
tahun terakhir
2. Dokumen PKG 3 (tiga) tahun terkait, harus dilengkapi dengan perangkat PKG
(pra pengamatan, pengamatan, pasca pengamatan dan rekapitulasi penilaian
PKG) sesuai standar format PKG dari kepala sekolah atau guru senior
13