CONTOH

PENYUSUNAN DOKUMEN FORTOFOLIO BAGI GURU

BERPRESTASI
UNTUK SEMUA JENJANG

INSTRUMEN PORTOFOLIO GURU BERPRESTASI

TAHUN 2015

Disusun
Oleh:

Ali Usman, S.S., M.Pd.

NIKY. 2006.01.1982.02.25-002

SMP PERGURUAN ISLAM AR RISALAH

Air Dingin RT. 01 RW. 09 Kel. Balai Gadang Kec. Koto Tangah
Telp. 0751-4485758
PADANG
SUMATERA BARAT
 2015

IDENTITAS PESERTA

1) Nama (lengkap dengan gelar akademik) : Ali Usman, S.S., M.Pd.

2) Nomor Peserta : -
3) NIP/NIKY : 2006.01.1982.02.25-002
4) Pangkat/Golongan : -
5) Jenis Kelamin : Laki-laki
6) Tempat, tgl lahir : Padang, 25 Februari 1982
7) Pendidikan Terakhir : S-2 Pendidikan Bahasa Indonesia
8) Akta Mengajar : Memiliki
9) Sekolah Tempat Tugas
1) Nama : SMP Perguruan Islam Ar Risalah Padang
2) Alamat Sekolah : Air Dingin RT. 01 RW. 09 Kel. Balai
Gadang
3) Kecamatan : Koto Tangah
4) Kabupaten/Kota : Padang
5) Provinsi : Sumatera Barat
6) No. Telp. Sekolah : 0751-4485758
7) Alamat e-mail : smppislam.arrisalah@gmail.com
8) Nomor Statistik Sekolah :
9) Mata Pelajaran /Guru Kelas SD : Bahasa Indonesia
10) Beban Mengajar per Minggu : 24 Jam

Coret yang tidak perlu

*)

Padang, 2015

Mengetahui:
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah, Penyusun,
TK/SD/SMP/SMA/SMK TK/SD/SMP/SMA/SMK

NIP. ................. NIP. ................. NIP. .............

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

1
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
a. D4 - - - - -
b. S1 Universitas Negeri FBSS Bahasa dan 2005
Padang Sastra
Indonesia
c. Post. Grad. - - - - -
Diploma
d. S2 Universitas Negeri PPs UNP Pendidikan 2012 -
Padang Bahasa
Indonesia
e. S3 - - - - -
Catatan:
b. Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan semua
c. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi
oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru
bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi,
dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel
berikut.
No. Nama Diklat yang Lama Institusi
Tahun Tempat
diikuti Diklat Penyelenggara
1 2 3 4 5 6
Pelatihan Relawan JSIT (Jaringan Anai Resort
1 Pramuka SII Peduli 3 hari 2009 Sekolah Islam Padang
JSIT Indonesia Terpadu) Indonesia Pariaman
MGMP Bahasa Diknas Pendidikan
2 120 jam 2010 Padang
Indonesia Kota Padang
MGMP Bahasa Diknas Pendidikan
3 36 jam 2010 Padang
Indonesia Kota Padang
Seminar dan
Workshop Nasional
“Membina Guru Yayasan Wakaf Ar
4 8 jam 2010 Padang
Kreatif Melahirkan Risalah
Siswa Cerdas dan
Berkarakter”
Training dan
Workshop Nasional Yayasan Wakaf Ar Padang
5 “Fundamental 22 jam 2010 Risalah dan KPI
Teaching Skill for Surabaya
Smart Teacher”
6 Training dan 20 jam 2011 Yayasan Wakaf Ar Padang
Workshop Risalah Kerjasama
Pendidikan Nasional dengan As-Syifa
“Membangun Boarding School
Perilaku Positif Subang

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

2
No. Nama Diklat yang Lama Institusi
Tahun Tempat
diikuti Diklat Penyelenggara
Menjadi Budaya”
Training dan
Yayasan Wakaf Ar
7 Worshop “Lesson 16 jam 2011 Padang
Risalah
Study”
Tarining Pengasuhan Yayasan Wakaf Ar
8 1 hari 2011 Padang
“Psikologi Remaja” Risalah
Workshop
Direktorat
Pengembangan
9 42 jam 2012 Pembinaan SMP Bogor
KTSP SMP Berbasis
Kemendikbud Pusat
Pesantren
Pelatihan
Keterampilan
Kemendikbud dan
10 Pengelolaan 16 jam 2012 Padang
UNP
Perpustakaan dan
Penataan Kearsipan
Pelatihan Guru
Sasaran
Kemendikbud dan
Implementasi
11 54 jam 2014 LPMP Propinsi Padang
Kurikulum 2013
Sumatera Barat
Mata Pelajaran
Bahasa Indonesia
Pelatihan
Kemendikbud dan
Implementasi
12 44 jam 2014 LPMP Propinsi Bukittinggi
Kurikulum 2013
Sumatera Barat
Kepala Sekolah SMP
Workshop
Bimmbingan Teknis
Direktorat
Pelaksanaan
13 52 jam 2014 Pembinaan SMP Surakarta
Kurikulum 2013
Kemendikbud Pusat
SMP Berbasis
Pesantren
14 dan seterusnya

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.

BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (m
GURU KELAS

a. SMP Perguruan Islam Ar Bahasa Indonesia 2005

Risalah Padang
b. dan seterusnya
c.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

Kumulatif lama mengajar: 10 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester
dan materi yang berbeda.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

3
 SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
penilai)
1) Bahasa Indonesia Membawakan Acara Ganjil 2007
dengan Baik dan
Santun
2) Bahasa Indonesia Menyimpulkan Dialog Genap 2010
Interaktif
3) Bahasa Indonesia Menyampaikan Ganjil 2011
Informasi dan Peristiwa
4) Bahasa Indonesia Menulis Iklan Baris Genap 2012
5) Bahasa Indonesia Meresensi Buku Ilmu Ganjil 2013
Pengetahuan
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Khusus untuk guru bimbingan dan konseling

a. Pelaksanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis PPBK (Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling) terbaik yang
pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan bidang pelayanan yang berbeda
SKOR
NO JENIS PROGRAM BIDANG PELAYANAN SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)
1) Pendidikan/Belajar

2) Karier
3) Pribadi
4) Sosial
5) Akhlak Mulia /
Budipekerti
Rata-rata skor ...........
Catatan :
Lampiran Bukti Lima PPBK yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung.
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di
kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): .....................
(diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan
menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi
penilai)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

4
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik

Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang
meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel
berikut.

SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-
NO TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)
1) Lomba Orasi Adat 2006 Kota Forum MGMP
Basandi Syarak, Kota Padang
Syarak Basandi
Kitabullah
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian / keterampilan yang bapak atau ibu peroleh baik dari
lembaga / institusi Dalam maupun Luar Negeri.
SKOR
NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YANG
NO TINGKAT**) (diisi
KEAHLIAN*) PEROLEHAN MENGELUARKAN
penilai)
1)
2)
3)
4) Dst.

Catatan:
*) Termasuk sertifikat Asesor uji kompetensi keahlian / keterampilan
**) Dituliskan internasional, nasional, atau Regional
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

C. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu
(jika pernah) pada tabel di bawah ini.

INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO. MATA PELAJARAN/ TEMPAT
INTI/TUTOR /PEMANDU (diisi
BIDANG STUDI
penilai)
1
2
3
4
5

Catatan:

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

5
 Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

d. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan
penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional,
maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah
tabel di bawah ini

SKOR
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT (diisi
WAKTU
penilai)
a)
b)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara)

dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini
SKOR
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBINGAN)
penilai)
a)
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini.
SKOR
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT (diisi
TERBIT
penilai)
1) - - - -
2)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
buku dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul
penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

STATUS SKOR
SUMBER
NO. JUDUL TAHUN (KETUA/ANGGOTA (diisi
DANA
) penilai)
1)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

6
 Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

C. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)
1)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi
tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut
dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA SKOR
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN (PENJELASAN SINGKAT TENTANG (diisi
KARYA SENI TERSEBUT) penilai)
1) - - -

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini

SKOR
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
penilai)
a.
b.
c.
d. Dst.
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

7
 Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber,
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan

sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini.

SKOR
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) (diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra
kurikuler, isilah tabel berikut ini.
No. Jabatan Tahun Nama Sekolah Skor
1 2 3 4 5
Penanggung jawab
SMP-MA Perguruan
Sekretariat Pengasuhan
1 2005-2007 Islam Ar Risalah
Perguruan Islam Ar
Padang
Risalah
Kepala Bagian Tata
SMP-MA Perguruan
Usaha (TU) Asrama
2 2007-2010 Islam Ar Risalah
Pengasuhan Perguruan
Padang
Islam Ar Risalah
Kepala Bagian (Kabag)
TU Pengasuhan dan
SMP-MA Perguruan
Keasramaan
3 2010-2013 Islam Ar Risalah
Pengasuhan Putra
Padang
Perguruan Islam Ar
Risalah
Pembina Badan
Eksekutif Siswa (BES) SMP-MA Perguruan
4 Putra Perguruan Islam 2011-2012 Islam Ar Risalah
Ar Risalah Tahun Padang
Ajaran 2011/2012
Murobbi Tahfizh
SMP-MA Perguruan
Pengasuhan Putra
5 2012-2013 Islam Ar Risalah
Perguruan Islam Ar
Padang
Risalah Tahun 2012
6 Kepala Pustaka SMP 2012-2013 SMP-MA Perguruan
Perguruan Islam Ar Islam Ar Risalah
Risalah Tahun Padang

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

8
No. Jabatan Tahun Nama Sekolah Skor
Pelajaran 2012-2013
PJS (Pejabat
Sementara) Kepala 30 September
SMP-MA Perguruan
Pengasuhan Putra 2012 –
7 Islam Ar Risalah
Perguruan Islam Ar 14 Oktober
Padang
Risalah Periode 2010- 2012
2013

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel

berikut ini.
SKOR
PEMBERI
NO. JENIS PENGHARGAAN TINGKAT *) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN
penilai)
1)
2)
3)
4) Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan Di Daerah Khusus

Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah

terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.

LAMA BERTUGAS SKOR

JENIS DAERAH
NO. LOKASI (MULAI TH ..... s/d (diisi
KHUSUS
TH .....) penilai)
1) - - -
2) Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Padang, 2015
Peserta Guru Berprestasi,

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

9
 ....................................

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

10