KOP SURAT

( Dibuat sesuai dengan ketentuan masing-masing Instansi)

Nomor : Jakarta, 12 Agustus 2022

Lamp. : -
Hal : Permohonan untuk K e p a d a:
melaksanakan Uji Yth. Dokter Penguji Tersendiri/TIM Penguji
Kesehatan. Kesehatan Rumah Sakit Fatmawati
di.
Tempat.

Dengan ini kami, Kepala Sekolah Dasar Negeri Grogol Selatan 13 Jakarta
Selatan, Mohon dengan hormat agar Saudara melakukan uji kesehatan menurut
Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

Nama : Ali Umar, S.Pd.I

NIP : 199104212020121009
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Alamat : Jl. Pertanian Raya No. 27 Lebak Bulus Jaksel
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 21 April 1991
Agama : Islam
Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Status : Calon Pegawai Negeri Sipil
Instansi : .Dinas Pendidikan
untuk keperluan pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan kepada
kami.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih

Kepala SDN Grogol Selatan 13

Dede Karningsih, S.Pd

NIP 196305261985032005