G.

DOKUMEN TERKAIT

a. Form YUD.01 (Formulir pendaftaran Yudisium)

b. Form YUD.02 (Surat Pernyataan)
c. Form YUD.03 (Tanda Terima Pendaftaran)
d. Form YUD.04 (Formulir Verifikasi Berkas)
e. Form YUD.05 (SK Yudisium/Kelulusan Mahasiswa)
f. Form YUD.06 (Tanda Terima Ijazah, Transkrip Nilai, dan SKPI)
 Form. YUD.02

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

SK MENRISTEK DIKTI NO. 550/KPT/I/2018
Jalan Raya Praya Mantang Km. 07 Aikmual, Lombok Tengah - NTB 85311
Website : www.nusantaraglobal.ac.id - Email : info@nusantaraglobal.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA YUDISIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap : …………………………………………………………………
tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………
pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
asal sekolah/PT : …………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………
alamat : Jl./Dusun …………………………………RT/RW ……/...…
Desa/Kel. ………………………… Kec. ……………………
Kab./Kota ……………………………Prov. …………………
menyatakan bahwa data pada persyaratan yudisium yang terlampir adalah benar dan telah sesuai
untuk penulisan Ijazah, Transkrip Nilai, dan Surat Keterangan Pendamping Ijazah (SKPI) sebagai
bukti kelulusan saya di Institut Pendidikan Nusantara Global pada:
Program Studi : …………………………………………………………………
Tanggal lulus : …………………………………………………………………
Jalur tugas akhir : Skripsi / Makalah Ilmiah *)

Pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan/kesalahan/pembetulan akibat
pernyataan ini maka saya bersedia menerima ketentuan, mematuhi aturan, dan kebijakan yang
berlaku di Institut Pendidikan Nusantara Global.

Lombo Tengah, ………………………… 20

Yang membuat Pernyataan

…………………………………
NIM.
 Form. YUD.03

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

SK MENRISTEK DIKTI NO. 550/KPT/I/2018
Jalan Raya Praya Mantang Km. 07 Aikmual, Lombok Tengah - NTB 85311
Website : www.nusantaraglobal.ac.id - Email : info@nusantaraglobal.ac.id

TANDA TERMA
PENDAFTARAN YUDISIUM

Telah terima berkas pendaftaran yudisium dari:

Nama lengkap : …………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………

Lombok Tengah, ……………………… 20

Yang menerima

…………………………………
NIM.
 Form. YUD.04

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

SK MENRISTEK DIKTI NO. 550/KPT/I/2018
Jalan Raya Praya Mantang Km. 07 Aikmual, Lombok Tengah - NTB 85311
Website : www.nusantaraglobal.ac.id - Email : info@nusantaraglobal.ac.id

FORMULIR VERIFIKASI
BERKAS PENDAFTARAN YUDISIUM

Berkas pendaftaran yudisium dari:

Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………
1. Formulir pendaftaran yudisium.
2. KTM.
3. Fotokopi KTP.
4. Tanda lunas biaya dari keuangan.
5. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisasir.
6. Transkrip Nilai sementara.
7. Fotokopi SK pembimbing tugas akhir.
8. Berita acara dan hasil ujian.
9. Cover tugas akhir.
10. Abstrak tugas akhir.
11. Bukti penyerahan tugas akhir.
12. Pasfoto terbaru 3×4 sebanyak 6 lembar.
13. Fotokopi Kartu Keluarga.
14. Surat pernyataan.

Lombok Tengah, …………………………… 20

Petugas yang menerima

…………………………………
NIM.
 KEPUTUSAN
REKTOR INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL
No. 15/YD/R/IPNG/XII/2022

TENTANG

YUDISIUM SARJANA INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

PERIODE I TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

Menimbang : a. bahwa mahasiswa yang telah lulus ujian akhir Program Sarjana (S-1) perlu
diyudisium;
b. bahwa nama-nama mahasiswa yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini berhak untuk diyudisium;
c. bahwa untuk keperluan tersebut perlu dikeluarkan surat keputusan sebagai
landasan hukumnya.
Mengingat : 1. Keputusan Dirjen Dikti Depdiknas nomor 034/DIKTI/Kep/2002
2. Undang-Undang RI Nomor 20, Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
3. Undang-Undang RI Nomor 14, Tahun 2005, tentang Guru dan Dosen;
Undang-Undang RI Nomor 12, Tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 60, Tahun 1999, tentang Pendidikan
Tinggi;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 19, Tahun 2005, tentang Standar Nasional
Kependidikan;
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 4, Tahun 2014, tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
7. Statuta Institut Pendidikan Nusantara Global
8. SK Menristek Dikti No.550/KPT/I/2018 tentang status Institut Pendidikan
Nusantara Global
9. Keputusan Ketua Yayasan Manajemen Manusia Indonesia tentang
Pengangkatan Rektor Institut Pendidikan Nusantara Global

Memperhatikan : Kelengkapan administrasi peserta yudisium sarjana Institut Pendidikan

Nusantara Global.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Mahasiswa yang namanya tercantum pada Lampiran 1, 2, 3, dst dinyatakan
lulus Program Sarjana S-1 melalui jalur ujian sebagaimana tercantum dalam
kolom 6, tanggal lulus, lama studi, nomor ijazah, dan nomor transkrip nilai
akademik sebagaimana tercantum dalam kolom 7, 8, 9 dan 10; dan indeks
prestasi kumulatif sebagaimana tercantum dalam kolom 11.
KEDUA : Mahasiswa yang tercantum dalam Lampiran 3. Surat Keputusan ini berhak
menyandang gelar Sarjana sesuai dengan bidang ilmunya dengan segala
kewenangannya.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lombok Tengah

Pada Tanggal : ……,…. 20….
Rektor,

Dr. A. Talib, MA

Tembusan Yth :
1. Koordinator LLDIKTI Wilayah VIII BALI
2. Ketua Yayasan Manajemen Manusia Indonesia
3. Wakil Rektor Institut Pendidikan Nusantara Global
4. Para Kepala Unit
5. Para Ketua Program Studi
Lampiran 1.
Keputusan Rektor Institut Pendidikan Nusantara Global
Nomor : No. 15/YD/R/IPNG/XII/2022
Tentang : Yudisium Sarjana Institut Pendidikan Nusantara Global Periode .... Tahun Akademik 20... / 20...
Tanggal : ..................................... H. / ..................................... M.

DAFTAR MAHASISWA PESERTA YUDISIUM

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL
PROGRAM STUDI ..........................
PERIODE .... TAHUN AKADEMIK 20.../20...

Lama Studi
Tempat dan Tanggal Jalur Tanggal Predikat
No Nama NIM No. Ijazah No. Transkrip IPK
Tanggal Lahir Masuk Ujian Lulus Th. Bln. Hr. Kelulusan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
dst
 Form. YUD.06

INSTITUT PENDIDIKAN NUSANTARA GLOBAL

SK MENRISTEK DIKTI NO. 550/KPT/I/2018
Jalan Raya Praya Mantang Km. 07 Aikmual, Lombok Tengah - NTB 85311
Website : www.nusantaraglobal.ac.id - Email : info@nusantaraglobal.ac.id

TANDA TERMA
IJAZAH, TRANSKRIP, & SKPI

Telah diberikan Ijazah, Transkrip, dan SKPI kepada:

Nama lengkap : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………

Lombok Tengah, ………………………… 20

Penerima

…………………………………
NIM.