Kampus Jl.

Bukit Baruga Raya Makassar (90234)

Telp./WA: 085299399422

STATUS : Terakreditasi Institusi & Program Studi dari BAN-PT / LAM-PTKes

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
A. NO. PENDAFTARAN :

PILIHAN KELAS : 1) Reguler 2) Ekstensi/Karyawan

JURUSAN/PRODI :

FAK Program Studi Bidang Keahlian

Pendidikan Pancasila & * PPKn

Kewarganegaraan
FKIP Pendidikan Sejarah * Pendidikan Sejarah

Teknologi Pendidikan * PTIK (Pend. Teknologi Informasi & Komunikasi)

B. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama : …………………………………….………………………………………………………………………...
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………….… /…………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai Pilihan)
4. Alamat/RT/RW : ……………………………………. /…………………………… /……………….……………………….
Kota/Kabupaten : …………………………… Propinsi : ……………………………… Kode Pos : ………………………
5. Asal Sekolah : …………………………………….…………………………………………………………………………
6. Alamat Sekolah : …………………………………….…………………………………………………………………………
7. Jurusan : IPA IPS Bahasa Lainnya …………………………………………….……
8. NISN : …………………………………….…………………………………………………………………………
9. No /Tanggal Ijazah : …………………………………….…………………………………………………………………………
10. Nilai UN : …………………………………….…………………………………………………………………………
11. No. KTP & Email : ………………………………………………………………………………………………………………
12. No. HP : ………………………………………………………………………………………………………………
C. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
3. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
4. Pendidikan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
5. Nama/Pekerjaan Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………
6. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
7. Pendidikan Ibu : …………………………………….………………………………………………………………………...
D. MENGETAHUI UPRI DARI
1. Sekolah 2. Orang tua/Kerabat 3. Spanduk/Banner 4. Internet 5. Televisi
6. Teman 7. Brosur/Poster 8. Surat Kabar 9. Radio 10. Lainya ………………………………..

E. LAMPIRKAN : ( Photo copy Ijazah terakhir, KK/KTP).

…………, …………………………… 2024
Calon Mahasiswa

Nama dan tandatangan

Foto 3X4

Pendaftaran Gel. I (Tgl. 01 Februari - 31 Mei 2024) dan Gel. II (Tgl. 01 Juni - 30 September 2024)