PERMOHONAN BANTUAN

KALTENG BERAKHLAK PENUH KEBERKAHAN

UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : ……………………………………
PERGURUAN TINGGI : STMIK PALANGKARAYA
JENJANG PROGRAM : D-3 / D-4 / S-1 *
ALAMAT MAHASISWA : ……………………………………
ASAL DAERAH/KAB/KOTA : ……………………………………
NOMOR HP/WA : ……………………………………
PROGRAM STUDI : …………………………………….
IPK : ……

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah sebagai persyaratan

permohonan mendapatkan Bantuan BIDIKMISI
KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN
Untuk Mahasiswa Program D3/D4/S1 Tahun Anggaran 2023

Catatan :
1) berkas dijilid lakban dengan cover kertas karton warna merah
2)Tulisan Warna Merah Di hapus sebelum di Print
 Palangkaraya, 10 Mei 2023

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur
Sifat : Biasa Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas di_
Perihal : Bantuan BIDIKMISI KALTENG Palangka Raya
BERAKHLAK PENUH DENGAN
KEBERKAHAN Tahun 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1.
2. N I M
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Mahasiswa Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi
b. Status Perguruan Tinggi
c. Program / Jenjang
d. Program Studi
e. Akreditasi Program Studi
6. Alamat Sesuai KTP
8. Alamat Domisili
10. No HP/WA Mahasiswa
11. Asal Daerah/Kab/Kota
Nama Mahasiswa :
……………………………………..........
: ……………………………………..........
: ……………………………………..........
: Pria / Wanita *)
:
: STMIK PALANGKARAYA
: Swasta
: D3 / S1 *)
: ……………………………………..........
: B
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan BIDIKMISI KALTENG

BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN untuk Mahasiswa D3/D4/S1 Umum
Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan

sebagai berikut :

1. Biodata Pribadi (contoh terlampir);

2. Surat Pernyataan Tidak Memalsukan Dokumen Bermaterai 6000 (Asli);
3. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Lain;
4. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK;
5. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);
 6. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
7. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah STMIK Palangkaraya;
8. KHS / Transkrip Akademik**);
9. Fotocopy Bukti Keikutsertaan Organisasi ***);
10. Fotocopy Bukti Prestasi Akademik/ Non Akademik ***);
11. Fotocopy Buku Rekening Bank Kalteng atas nama Mahasiswa penerima
Beasiswa (Legalisir);
12. Surat Keterangan Tidak mampu dari RT/RW/Lurah/kades**);
13. Pas photo Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar.

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

<< Nama Mahasiswa >>

NIM. …………………

[ Keterangan :
*) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.
**) Pilih Salah Satu
***) lampirkan bukti jika ada/ opsional
[] tanda ini dihapus ketika di print. ]
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA
MISKIN BERPRESTASI (BIDIKMISI) JENJANG D3/D4/S1
KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN
TAHUN ANGGARAN 2023

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Perguruan Tinggi
a. Fakultas
b. Jenjang Program
6. Nama Ibu Kandung
7. Indeks Prestasi (IPK)
8. Program Studi
9. Nama Perguruan Tinggi
10. Status Perguruan Tinggi
11. Alamat Perguruan Tinggi
12. Alamat Domisili Mahasiswa
13. Telp/HP/WA Mahasiswa
14. Email
15. No. Rek. Bank Kalteng
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: Pria / Wanita *)
: -
: D3/S1 *)
: ...............................................
: ………
: ……………………………………………
: STMIK PALANGKARAYA
: SWASTA
: Jl. G. Obos No. 114 Palangka Raya
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………

........, 10 Mei 2023

Yang Membuat,
Foto 4 x 6

( ...........................................)

*Coret yg tidal perlu

*Nomor HP/WA harus Aktif
*Nomor Rekening Harus berstatus Aktif
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Mahasiswa
2. Tempat/Tgl lahir
3. NIM
4. Alamat Mahasiswa
5. No. Telp/ HP/ WA
6. Perguruan Tinggi
7. Jurusan/Program Studi
9. Jenjang Program
10. Indek Prestasi Akademik
: ..............................
: ..............................
: ..............................
: ..............................
: .............................................
: STMIK PALANGKARAYA
: Sistem Informasi/ Teknik Informatika/ Manajemen Informatika *)
: Strata 1 (S1) / Diploma 3 (D3) *)
: ..............

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang saya lampirkan dan sampaikan dalam pengusulan
BIDIKMISI KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN Tahun 2023 adalah merupakan
Dokumen Benar dan Asli perolehannya dari Pejabat Bidang yang Berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan Palsu, maka saya bersedia dituntut secara Hukum sesuai Peraturan
Perundang-undangan dan Ketentuan yang Berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih.

Palangka Raya, 10 Mei 2023

Pemohon,
Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………………….
NIM. …………………………..

*) Pilih Salah Satu

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Mahasiswa
2. Tempat/Tgl lahir
3. NIM
4. Alamat Mahasiswa
5. No. Telp/ HP/ WA
6. Perguruan Tinggi
7. Jurusan/Program Studi
9. Jenjang Program
10. Indek Prestasi Akademik
: ..............................
: ..............................
: ..............................
: ..............................
: .............................................
: STMIK PALANGKARAYA
: Sistem Informasi/ Teknik Informatika/ Manajemen Informatika *)
: Strata 1 (S1) / Diploma 3 (D3) *)
: ..............

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak Sedang Menerima Beasiswa Lain, dalam kaitannya
dengan pengusulan Bantuan BIDIKMISI KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN
Tahun 2023.

Apabila saya terbukti menerima Beasiswa Lain, maka saya bersedia dituntut secara Hukum sesuai
Peraturan Perundang-undangan dan Ketentuan yang Berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih.

Palangka Raya, 10 Mei 2023

Pemohon,

……………………………………………….
NIM. …………………………..

*) Pilih Salah Satu

Fotocopy KTP

[LEGALISIR]
Fotocopy Kartu Keluarga

[LEGALISIR]
Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (*jika ada)

[LEGALISIR]
Fotocopy KTM

[LEGALISIR]
SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

[Asli]
KHS / Transkrip Akademik
Fotocopy Bukti Keikutsertaan Organisasi
( jika ada *)
Fotocopy Bukti Prestasi Akademik/ Non-
Akademik
( jika ada *)
Fotocopy Buku Rekening Bank Kalteng

[LEGALISIR]
Surat Keterangan Tidak mampu
Dari RT/RW/Lurah/Kades/ Camat

[ASLI]
Fotocopy Slip Gaji Orangtua
(Jika Ada*)