SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………….…………. 2023, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No. Test/NIM :
Jurusan/Program Studi :
HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia digugurkan sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Negeri Ujung
Pandang apabila data yang saya masukkan pada saat mendaftar sebagai calon mahasiswa
tidak benar (palsu).
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan sesuai program yang telah ditetapkan oleh Politenik
Negeri Ujung Pandang.
3. Tidak akan terlibat dalam aktifitas yang berhubungan dengan NARKOBA apapun jenis dan
bentuknya, baik secara langsung maupun tidak langsung.
4. Tidak akan terlibat aktifitas perkelahian/tawuran baik secara langsung ataupun tidak
langsung.
5. Bersedia mengganti setiap kehilangan dan/atau kerusakan barang/peralatan
Politeknik Negeri Ujung Pandang yang diakibatkan oleh kelalaian saya.
6. Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di Politenik Negeri Ujung Pandang.
7. Bersedia melakukan pembayaran biaya kuliah tepat waktu sesuai besaran dan waktu
yang ditentukan.
8. Apabila saya melanggar/tidak mematuhi semua poin di atas, maka saya bersedia
diberhentikan sebagai mahasiswa PNUP.

Orang Tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai
Rp 10.000
(…………………………………….) (………………………………..…..)

Mengetahui
a.n.Direktur
Wakil Direktur 1 Bidang Akademik,
Kemahasiswaan dan Alumni,

Rusdi Nur, S.ST., M.T., Ph.D

NIP 197411062002121002
 SURAT KETERANGAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. HP/WA :
Pekerjaan :

menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama :
No Test/NIM :

benar merupakan*) a. Anak Kandung b. Anak Tiri c. Anak Angkat

d. Adik e. Kemenakan f. Cucu
g. ……………………………
dari saya dan untuk segala sesuatu yang berhubungan dengan mahasiswa tersebut di
atas, saya mengharapkan Politeknik Negeri Ujung Pandang untuk menghubungi
saya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, ……………2023

Yang menerangkan,

(……………………….)

Catatan:
*) Lingkari yang sesuai
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN WAWANCARA UKT DAN VALIDASI BERKAS
CALON MAHASISWA BARU JALUR SNBP
POLITEKNIK NEGERI UJUNG PANDANG
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Pada hari ini, ………… tanggal …………………………..
Telah dilaksanakan wawancara UKT dan validasi berkas sesuai dengan berkas yang dilampirkan
pada saat pendaftaran penerimaan mahasiswa baru dan dokumen lain yang dibutuhkan.

Tempat : Aula Gedung Direktorat Lt. 3 Kampus 1 PNUP

1. Nama calon mahasiswa/Program Studi : …………………………../………………………

2. Nama orang tua/wali : …………………………………………………...

- Pihak pewawancara telah melakukan wawancara dengan pihak narasumber yang berkaitan
dengan kemampuan ekonomi keluarga calon mahasiswa baru Politeknik Negeri Ujung Pandang,
kemudian narasumber memberi jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.
- Pihak pewawancara telah memeriksa keabsahan dokumen yang dipersyaratkan.

Catatan hasil wawancara :

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Makassar, …. April 2023
Narasumber,

….…………………………… ………………………………
Orangtua/wali camaba Calon mahasiswa baru

Pewawancara,

….…………………………………….
NIP