Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi

CEKLIS BAHAN REGISTRASI

MAHASISWA BARU UIN STS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : ALISHA RHISKY

NIM : 403230006
Fakultas : Adab dan Humaniora
Jurusan/Program Studi : Sastra Inggris
Jalur Tes : ...................................................
No Telp / WA : ...................................................

CEKLIST BAHAN DI BAWAH INI DI ISI OLEH PANITIA

No PERSYARATAN DAFTAR ULANG CEKLIST BAHAN

ADA TIDAK
1 Ceklist bahan registrasi mahasiswa baru
2 Photo copy slip UKT (di photo copy di kertas Folio F4)
3 Formulir daftar ulang (photo langsung di tempel)
4 Photo copy kartu peserta / ID pendaftaran
5 Photo copy ijazah (bagi yang tamat tahun 2022 ke bawah) Photo copy SKL (bagi
yang tamat tahun 2023) - (Bisa Menyusul)
6 Photo copy Kartu Keluarga (KK)
7 Permohonan Pembuatan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
8 Photo copy Akte Kelahiran
9 Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik ditanda tangai di atas materi 10.000.-
(dapat di download setelah mengisi DAFTAR PRIBADI MAHASISWA (DPM) di
)aman link: http://akademik.uinjambi. ac.id )
10 Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar UKT ditanda tangani di atas materi
10.000.- (dapat d? download setelah mengisi DAFTAR PRIBADI MAHASISWA
(DPM) di laman link: http://akademik.uintambi.ac.id )
11 Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba (dari Klinik UIN STS Jambi,
GRATIS bagi yang telah membayar UKT)
12 Pas photo warna ukran 3X4=2, 4X6=1

1. Semua bahan di susun sesuai urutan di atas.

2. Semoa bahan di atas dibuat di atas kerfas ukuran Folio F4.
3. Semoa bahan di masukkan ke dalam map Aerfas BIOLA vama biru muda.

Muaro Jambi, 11 Mei 2023

Pemeriksa Berkas,

(...................................................)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
JL. Lintas Jambi-Ma.Bulian Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi, Muaro Jambi, 36363
Telp. (0741) 60731, Email. mail@uinjambi.ac.id

FORMULIR DAFTAR ULANG / REGISTRASI MAHASISWA BARU

UIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI TAHUN AKADEMIK 2023/2024

A. PROSES REKRUTMEN
1. Nomor tes / ID Pendaftaran : .................................................................................
2. NIM : 403230006
3. Jalur Pendaftaran* : .................................................................................
4. Fakultas Lulus / Regitrasi* : Adab dan Humaniora
5. Prodi Lulus / Regitrasi* : Sastra Inggris

B. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : ALISHA RHISKY
2. Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................................
3. No. KTP / Pasport : .................................................................................
4. Nomor Induk Siswa : .................................................................................
5. Berat Badan : .................................................................................
Kg
6. Agama : .................................................................................
7. Kewarganegaraan : .................................................................................
8. Nama Ayah : .................................................................................
9. Nama Ibu : .................................................................................
10. Pekerjaan Ayah : .................................................................................
11. Alamat Rumah : .................................................................................

C. IDENTITAS SEKOLAH
1. Asal Sekolah* : .................................................................................
2. Nama Sekolah* : .................................................................................
3. Alamat Sekolah* : .................................................................................
.................................................................................
.Tlp ..........................................................................

Jambi, 11 Mei 2023

Catatan Penting:
Photo Warna* Mahasiswa,
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Photo Pria Latar Merah Baju Putih 3X4
* Photo Wanita Latar Biru Baju Putih,Jilbab Putih

(...................................................)
 Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi

PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)

MAHASISWA BARU UIN STS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALISHA RHISKY

NIM : 403230006
Fakultas : Adab dan Humaniora
Jurusan/Program Studi : Sastra Inggris
No Telp / WA : ...................................................

Dengan ini memohon untuk dapat di buatkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sesuai dengan data di atas,
apabila dikemudian hari terjadi kesalahan dalam proses pencetakan yang tidak sesuai dengan data di atas,
maka saya bertanggung jawab atas kesalahan tersebut, dan bersedia menanggung segala sesuatu yang di
bebankan kepada saya dalam proses pembuatan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) selanjutnya.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan untuk dapat diketahui.

Jambi, 11 Mei 2023

Photo Warna* Mahasiswa,

4X6

(...................................................)

Catatan Penting:
1. Latar pas photo untuk pria warna merah dan Wanita warna biru,
2. Untuk pakaian pria baju putih dan Wanita baju putih jilbab putih.
3. Pas photo di atas langsung di tempelkan.
 Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK

Bismillahirrohmanirrohiim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALISHA RHISKY
NIM : 403230006
Semester : 1
Jurusan/Program Studi : Sastra Inggris
Fakultas : Adab dan Humaniora

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha
Saifuddin Jambi ;
2. Bersedia mematuhi Kode Etik Mahasiswa Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi;
3. Bersedia tidak bergabung dengan organisasi apa pun yang menganut paham Anti Pancasila dan Anti
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan organisasi yang dilarang pemerintah; dan
4. Bersedia menggunakan pakaian yang menutup aurat selama berada di lingkungan kampus.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersifat mengikat bagi diri saya sendiri
demi kebaikan dan kemashlahatan semua pihak. Apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya siap dan
Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Muaro Jambi, 11 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000,00

ALISHA RHISKY
 Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALISHA RHISKY

Jurusan/Program Studi : Sastra Inggris
Fakultas : Adab dan Humaniora
Alamat Rumah : Lubuk mandarsah, asamera bor 1, RT 07 RW 00, Lubuk
mandarsah, Tengah Ilir, Kab. Tebo, Jambi, Indonesia
No. Telepon/HP : - / 085709926646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya SANGGUP MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi, dan tidak
menuntut pengembalian UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) yang telah di setorkan ke rekening Universitas
Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.

Demikianlah pernyataan ini saya buat. Apabila saya ternyata tidak sanggup memenuhi pernyataan tersebut di
atas, Universitas Islam Negeri Sulthan Thaha Saifuddin Jambi secara sepihak berhak memberikan sanksi
akademik kepada saya.

Muaro Jambi, 11 Mei 2023

Orang tua/Wali,

Meterai Rp. 10.000,00

.................... ALISHA RHISKY

 403230006
ALISHA RHISKY
Adab dan Humaniora
Sastra Inggris

untuk ditempel di stofmap

403230006
ALISHA RHISKY
Adab dan Humaniora
Sastra Inggris

untuk diserahkan ke petugas foto KTM

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)