FORMULIR PENDAFTARAN

RESIMEN MAHASISWA SATUAN 1001/PD

SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN
KOMPUTER ANGKATAN III

1. Nama Mahasiswa : .............................................................................

2. NIM/Fak/Jur : .............................................................................
3. Alamat/No. Hp (telp) : .............................................................................
4. Tempat, tanggal lahir : .............................................................................
5. Agama : .............................................................................
6. Hobby : ..............................................................................
7. Asal SMU : ...............................................................................
8. Pengalaman Organisasi : ...............................................................................
9. Data Orang Tua
a) Nama Orang Tua : ..................................................................................
b) Alamat : ...................................................................................
c) Pekerjaan : ...................................................................................
10. Sinyalemen
a) Tinggi/Berat : .......................
b) Golongan Darah : .......................
c) Mata : (bulat/oval/sipit) / (hitam/coklat) *
d) Rambut : (lurus/ikal/keriting) *
11. Apakah saudara siap dan sanggup menyediakan perlengkapan latihan
(seragam/sepatu/kopel/ransel)?
Alasan
:..................................................................................................... ......................................
............................................................
Dengan ini saya siap dan sanggup untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Resimen
Mahasiswa Satuan 1001/PD STMIK SZ NW Anjani.

Anjani,………………2020
Hormat Saya,

Foto 3 x 4

(…………………….)

Catatan :

1. Melampirkan foto kopy KTM ( 2 lembar)

2. Foto 3X4 (3 lembar)
3. Surat ijin orang tua
4. Surat keterangan sehat dokter (tidak memiliki penyakit dalam & pernah mengalami
kecelakaan/operasi besar)

* :coret yang tidak perlu