BIODATA PESERTA

UJIAN KENAIKAN TINGKAT SISWA

TAPAK SUCI PIMDA 27 KOTA MALANG

UJIAN KE-TINGKAT
DASAR SATU DUA
SISWA :
R *)
TIGA EMPAT KADER/BIRU

*) : Lingkari / Centang ( √ ) yang diikuti

Nomor Ujian*) di Isi Oleh Panitia :...................................................................

Nama Lengkap :...................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :...................................................................

Alamat :...................................................................

...................................................................

Pendidikan :...................................................................

Tingkat Tapak Suci Terakhir :...................................................................

Asal Cabang/Unit :...................................................................

Tempat Ujian :...................................................................

Foto Foto NILAI UJIAN

ukuran ukuran 1. AL ISLAM/KEMUHAMMADIYAHAN.................
3x4 3x4 2. ILMU PENCAK SILAT/RAGAWI ...................
Pakai Pakai 3. KEORGANISASIAN ...................
Seragam Seragam 4. MENTAL BELADIRI ...................

JUMLAH ...................

Malang,..........................................
Ketua Cabang .................................. Peserta Ujian,
........................................................ ......................................................

Formulir bisa diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

masing-masing Cabang/Unit