PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

BIODATA CALON KETUA UMUM DAN CALON FORMATUR

PIMPIANAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA KUPANG
PERIODE 2019-2020

Nama Lengkap : …………………………………………………………………[L / P]*

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………............
Alamat Sekarang : ……………………………………………………………………........
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
 LatarbelakangPendidikan:
1. ……………………………………………tahun …………………s/d tahun …………….
2. ……………………………………………tahun …………………s/d tahun …....………
3. ……………………………………………tahun …………………s/d tahun …..………..
4. ……………………………………………tahun …………………s/d tahun …..………..
5. ……………………………………………tahun …………………s/d tahun …..………..
 Perkaderan yang telah diikuti di IMM
1. …………………………………………………………….tahun ………………......…..
2. ……………………………………………………………..tahun ………………….…......
 Pengalaman Organisasi di IMM
1. ……………………………………………………………..tahun ………………………….
2. ……………………………………………………………..tahun ………………………….
3. …………………………………………………………….. tahun ………………………….
4. ……………………………………………………………..tahun ………………………….

------------------------------------------- 2019

________________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)

*) Coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

PRASYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASICALON FORMATUR

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA KUPANG
PERIODE 2019-2020

Lampiran Biodata kandidat ketua Umum dan Formatur:

1. Surat kesediaan di calonkan menjadi Ketua Umum dan Formatur Pimpinan Cabang Ikatan
Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang
2. Sertifikat Perkaderan formal di IMM (fotocopy Syahadah Darul Arqom Madya atau surat
Keterangan pernah mengikuti pengkaderan di level pimpinan masing-masing bersangkutan.
3. Fotocopy sertifikat perkaderan di Muhammadiyah/diluar IMM (jika ada) dilampirkan.
4. Keterangan tidak merangkap sebagai ketua atau pengurus partai politik manapun, bermaterai.
5. Surat Kesediaan berdomisili di tempat kesekretariatan.
6. Pas photo bakal calon ketua umum dan formatur ukuran 3x6 (2 lembar).
7. Fotocopy Kartu Anggota Muhammadiyah (NBM), atau Kartu Anggota IMM

Keterangan :
Semua berkas bahan verifikasi administrasi tiap-tiap kandidat Bakal Calon Formatur Pimpinan
Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang 2019 – 2020 di bundle rapi dalam
satu stop map kertas di sampaikan secara kolektif dalam amplop besar tertutup kepada Panitia
Pemilihan.
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

SURAT KESEDIAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat Sekarang : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Telpon : .................................... Hp. ........................................

Bismillahirrahmanirrahim, dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia* dicalonkan sebagai

Formatur/Ketua Umum Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang pada
Musyawarah Cabang Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah di Kota Kupang, dan siap
mematuhi tata tertib pemilihan yang berlaku.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqulkhairat

------------------------------------------- 2019

________________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)

*) Coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK BERPARTAI POLITIK

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : ....................................................................................
Tempat, tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat Sekarang : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Telpon : .................................... Hp. ........................................

Dengan ini menyatakan Tidak sedang aktif sebagai ketua umum dan pengurus dalam partai politik
manapun, sebagai syarat untuk menjadi BPH PIMPINAN CABANG IMM KOTA KUPANG.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqulkhairat

------------------------------------------- 2019

________________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)

*) Coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

SURAT KESEDIAAN
BERDOMISILI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat, tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat Sekarang : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Telpon : .................................... Hp. ........................................

Dengan ini menyatakan Siap Aktif dan Sanggup Berdomisili di sekitar tempat sekretariat Pimpinan
Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang, jika nanti saya terpilih menjadi Ketua Umum/
Pengurus Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Periode 2019-2020.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqulkhairat

------------------------------------------- 2019

________________________________
(Nama Terang & Tanda Tangan)

*) Coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

DAFTAR PENGAJUAN CALON FORMATUR

……………………………………… IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
………………………………………………
PERIODE 2019-2020

Semoga berkah rahmat Ilahi, melimpahi perjuangan kita.

Dengan ini ……………………………………….Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah

…………………………………….. mencalonkan :

Nama-nama :
1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..
4. …………………………………………………..
5. …………………………………………………..
6. …………………………………………………..
7. …………………………………………………..
8. …………………………………………………..
9. …………………………………………………..
10. …………………………………………………..
11. …………………………………………………..
12. …………………………………………………..

Sebagai FORMATUR

Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang pada Musyawarah Cabang
Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang, pada tanggal 5-6 Januari
2020 di Kota Kupang.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqulkhairat

PIMPINAN
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

………………………… …………………………
NBM. …………………. NBM. ………………….
 PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH CABANG
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
( Muhammadiyah Student Association )
KOTA KUPANG
SekretariatJalan. K.H. Ahmad Dahlan No. 17 WalikotaBaruKupang- NTT
No. Hp 081237163598 / 081339777271
immtimur@gmail.com

DAFTAR PENGAJUAN CALON FORMATUR

……………………………………… IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
………………………………………………
PERIODE 2019-2020

Semoga berkah rahmat Ilahi, melimpahi perjuangan kita.

Dengan ini ……………………………………….Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah

…………………………………….. mencalonkan (……………………………………..)

Sebagai CALON KETUA UMUM

Dewan Daerah Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang pada Musyawarah Cabang
Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Kupang pada tanggal 5-6 Januari
2020 di Kota Kupang.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqulkhairat

PIMPINAN
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

………………………… …………………………
NBM. …………………. NBM. ………………….