PENDAFTARAN

DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PC IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
LAMPUNG UTARA 2021

DITUJUKAN KEPADA :

PANITIA DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PC IMM LAMPUNG UTARA

Jl. Ahmad Akuan, Sribasuki (Belakang SD N 1 Rejosari) No. Hp : 082186842005

pcimmlampungutara@gmail.com @immlampura
CALON PESERTA

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :
 DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)
PC IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
LAMPUNG UTARA 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Sekarang :
No.telp./Hp : Foto
Alamat e-mail : 4x6
Golongan Darah :
Delegasi :
Universitas :
Fakultas :
Prodi/Jurusan :

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD
SMP
SMA
PT

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat
1.
2.
 3.
4.
5.

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara
1.
2.
3.
4.
5.

Karya yang pernah dipublikasi* :

Nama/judul karya Tahun Penerbit/media
1.
2.
3.
4.
5.
*jika anda adalah editor, cantumkan keterangan (editor). Contoh : Matinya Demokrasi
(editor)

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume:

Tahun
Judul Pengarang
terbit
1.
2.
3.
4.
5.
Kemampuan Baca Alquran? :
a. SangatBaik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. TidakBisa

Kemampuan Hafalan Alqur’an? :

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)? :

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Target yang ingin diraih dalam DAM

.....................................

Motivasi mengikuti DAM

.....................................

..................... , .........................
2021

......................................
NIA .............................
 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
LAMPUNG UTARA
Alamat: Jl. Ahmad Akuan, Sribasuki (Belakang SD N 1 Rejosari) No. Hp. 082186842005
www.immlampura.org pcimmlampungutara@gmail.com

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

(DIISI OLEH PANITIA)

NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :

Kelengkapan
No Berkas Calon peserta Ket
Ada Tidak
Tahap I
1 Formulir Pendaftaran dan Surat Kesanggupan
2 Surat Mandat
3 Syahadah DAD/Surat Keterangan DAD
4 Foto 3 x 4 (2 lbr)
Tahap II
1 Essay
Tahap III
1 SWP
2 SWO
3 Screening Test

*Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
LAMPUNG UTARA
Alamat: Jl. Ahmad Akuan, Sribasuki (Belakang SD N 1 Rejosari) No. Hp. 082186842005
www.immlampura.org pcimmlampungutara@gmail.com

SURAT KESANGGUPAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIA :
Tempat Tanggal Lahir:
Delegasi :

Dengan ini menyatakan kesediaanya untuk mengikuti Darul Arqom Madya Nasional
(DAMNAS) yang diselenggarakan oleh PC IMM LAMPUNG UTARA secara penuh dari
awal hingga akhir proses perkaderan dan mematuhi peraturan yang ditetapkan.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

..................... , .........................
2021

......................................
NIA ..........................