DAFTAR_RIWAYAT_HIDUP

MUSYAWARAH CABANG IX PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

KOTA BANJARMASIN
JL.S.PARMAN KOMP RS ISLAM LANTAI 1 RUANG ADMINISTRASI RS ISLAM BANJARMASIN Kalimantan SELATAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON FORMATUR

PC IMM KOTA BANJARMASIN
Harap diisi dengan huruf kapital
Nomor KTA : 1 2 . 0 0 .
Nama lengkap :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin* : L / P
Alamat asal :
1. Desa/kelurahn :
2. Kecamatan :
3. Kab/kota :
4. Provinsi :
Alamat kalsel :
1. Desa/kelurahn :
2. Kecamatan :
3. Kab/kota :
4. Provinsi : Kalimantan SELATAN

HP / E-mail : ..................................................... .................................................. .............................................
Pendidikan
1. SD/MI : ..................................................... .................................................. .............................................
2. SMP / MAN : ..................................................... .................................................. .............................................
3. SMA/MTS/SMK : ..................................................... .................................................. .............................................
4. Sarjana/Diploma : PT ................................................ Fak ............................................ Jur ........................................
5. Pascasarjana : PT ................................................ Jur .............................................
Organisasi di persyarikatan yang pernah atau sedang diikuti saat ini
1. Muhammadiyah : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
2. Aisyiah : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
3. HW : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
4. PM : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
5. NA : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
6. TSPM : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
7. IPM : a. Pusat b. Wilayah c. Daerah d. Cabang e. Ranting
FORMULIR CALON FORMULIRPage 1

KOTA BANJARMASIN
Organisasi lain yang pernah atau sedang diikuti saat ini

1. ......................................................................... Jabatan .................................................. periode .................................
2. ......................................................................... Jabatan .................................................. periode .................................
3. ......................................................................... Jabatan .................................................. periode .................................
4. ......................................................................... Jabatan .................................................. periode .................................
5. ......................................................................... Jabatan .................................................. periode .................................
Pelatihandanperkaderan yang pernahdiikuti
1. DAD PK IMM ..... ................................................................................................................ tahun .................................
2. LID PC IMM ....... ................................................................................................................ tahun .................................
3. DAM PC IMM...... ................................................................................................................ tahun .................................
4. . .......................... ................................................................................................................ tahun .................................
5. . .......................... ................................................................................................................ tahun .................................
Demikian formulir ini diisi dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat peserta
musyawarah Daerah DPD IMM Kalimantan Selatan
Billahi Fii Sabilil Haq Fastabiqul Khairat.
Banjarmasin,..........................................2018
Yang Membuat Pernyataan,

Calon Formatur
(…………………………..)

KOTA BANJARMASIN
SURAT PERNYATAAN
CALON FORMATUR
Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
3. Tempat & tgl lahir/ umur : ................................., ............................................./................... tahun
4. Komisariat : ...............................................................................................................
5. NIA : ...............................................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................................................................
Sebagai calon formatur PC IMM KOTA BANJARMASIN dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak terdaftar sebagai anggota dan atau pimpinan pada organisasi gerakan mahasiswa eksternal
lainnya seperti HMI, PMII, KAMMI, GMNI, LMND, FMN, SMI dan gerakan mahasiswa eksternal
lainnya.
2. Saya tidak terdaftar sebagai pimpinan pada partai poitik dan organisasi sayap partai politik.
3. Saya bersedia untuk tidak dicalonkan dan mencalonkan diri sebagai calon legislatif selama menjadi
formatur.
4. Saya bersedia untuk tidak menarik pencalonan diri saya sebagai calon formatur PC IMM KOTA
BANJARMASIN.
5. Saya bersedia untuk menjadi PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA BANJARMASIN periode 2019/2020 apabila terpilh atau tidak terpilih sebagai formatur PC IMM
KOTA BANJARMASIN periode 2019/2020.
6. Apabila sampai pembuatan surat pernyataan ini saya tidak mengikuti Darul Arqam Dasar maka saya
bersedia untuk segera mengikuti perkaderan Darul Arqam Dasar selambat – lambatnya 6 (enam) bulan
setelah menjabat sebagai PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH KOTA
BANJARMASIN periode 2019/2020.

KOTA BANJARMASIN
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat pengajuan calon formatur PC IMM KOTA BANJARMASIN periode 2019/2020 Dan apabila ternyata
terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Billahi Fii Sabilil Haq Fastabiqul Khairat.
Banjarmasin, ............................................2019
Yang Membuat Pernyataan,

Calon Formatur
Materai
6000
(…………………………..)
*)coret yang tidak perlu

KOTA BANJARMASIN
ANALISIS MASALAH DAN STRATEGI

MENGISI KEPEMIMPINAN
Tolong jawaban pertanyaan – pertanyaan berikut dengan singkat, padat dan jelas.
1. Menurut anda apa saja permasalahan yang akan muncul pada saat menjadi Pimpinan PC IMM KOTA
BANJARMASIN Periode 2019/2020
2. Menurut anda mengapa permasalahan tersebut muncul ?
3. Bagaimana strategi anda dalam mengatasi permasalahan tersebut ?
4. Secara garis besar apa yang menjadi visi misi saudara di PC IMM KOTA BANJARMASIN Periode
2019/2020?
5. Apa Komitmen anda sehingga berniat mencalonkan diri menjadi Formatur Pimpinan PC IMM KOTA
BANJARMASIN Periode 2019/2020?
JAWABAN

KOTA BANJARMASIN
Profil Calon Formator PC IMM KOTA BANJARMASIN Periode 2019/2020

No Urut Nama :
NIA :
Asal Rekomendasi :
Data Pribadi
Tempat, tanggal lahir
Alamat domisili :
Contact Prson
FB/Twetter
Alamat e-mail
Link web/blog
Riwayat Pendidikan
SD :
SMP :
SMA :
S1 :
Riwayat Organisasi
DI IMM :1.
2.
3.
DI Organisasi lain : 1.
2.
3.
4
Riwayat Pelatihan dan Perkaderan
Perkaderan IMM : 1.
2.
3.
4.
Visi :
Misi : 1.
2.
3.
4.

DAFTAR_RIWAYAT_HIDUP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR_RIWAYAT_HIDUP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUSYAWARAH CABANG IX PIMPINAN CABANG

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON FORMATUR

Harap diisi dengan huruf kapital

4. Provinsi : Kalimantan SELATAN

FORMULIR CALON FORMULIRPage 1

Organisasi lain yang pernah atau sedang diikuti saat ini

Yang Membuat Pernyataan,

FORMULIR CALON FORMULIRPage 2

Yang bertandatangan di bawah ini :

FORMULIR CALON FORMULIRPage 3

Yang Membuat Pernyataan,

*)coret yang tidak perlu

FORMULIR CALON FORMULIRPage 4

ANALISIS MASALAH DAN STRATEGI

FORMULIR CALON FORMULIRPage 5

Profil Calon Formator PC IMM KOTA BANJARMASIN Periode 2019/2020

FORMULIR CALON FORMULIRPage 6

Anda mungkin juga menyukai