PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH daerah KE-12

MUHAMMADIYAH KOTA PEKANBARU
Sekretariat: Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 88 Sukajadi Kota Pekanbaru Telp. (0761) 36912

Nomor : 02/II.Panlih/IV/2023 Pekanbaru, 18 Ramadhan 1444 H

Lamp : 1 (satu) berkas 10 April 2023 M
Hal : Pernyataan Kesediaan
Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru

Kepada yth;
Sdr. …………………………………..
(Bakal Calon Anggota PD Muhammadiyah Kota Pekanbaru Periode 2022-2027)
Di –
Tempat

Assalamualaikum wrwb,
Do’a dan harapan semoga kita semua dalam keadaan sehat dan diridhoi Allah SWT. Aamiin

Bersama ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan (Panlih) Musyawarah Daerah (Musyda)
ke-12 Muhammadiyah Kota Pekanbru, telah selesai melakukan tahapan penjaringan bakal
Calon Anggota PD Muhammadiyah Kota Pekanbaru Periode 2022-2027. Berdasarkan hasil
pleno Panlih tanggal 12 April 2023, nama saudara salah satu yang memenuhi syarat tahap awal
sebagai Calon Anggota PD Muhammadiyah Kota Pekanbaru karena diusulkan oleh minimal 3
orang anggota Musypimda Muhammadiyah Kota Pekanbru.

Selanjutnya, sesuai tahapan penyelenggaraan Pemilihan Calon Anggota PD Muhammadiyah

Kota Pekanbaru Periode 2022-2027, setiap Calon Anggota PD Muhammadiyah Kota
Pekanbaru yang lolos penjaringan tahap awal, harus menyampaikan pernyataan kesedian
sebagai Calon Anggota PD Muhammadiyah Kota Pekanbaru Periode 2022-2027 sesuai dengan
persyaratan yang berlaku (terlampir). Berkenaan hal tersebut, kami harapkan kepada saudara
berkenan mengisi Surat Pernyataan Bersedia/Tidak Bersedia Calon Anggota PD
Muhammadiyah Kota Pekanbaru sebagaimana blanko terlampir, dan mengirimkan kembali
kepada Panitia Pemilihan paling lambat tanggal 16 April 2023 dengan alamat sekretariat
PANLIH MUSYDA KE 12 PD MUHAMMADIYAH KOTA PEKANBARU di Jl. KH.
Ahmad Dahlan No.88 (Gedung Dakwah Muhammadiyah Riau) Sukajadi Kota Pekanbaru atau
email panlihmusyda12.mupku@gmail.com.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi kontak person ke No HP/WA 08127676563
(Elfiandri), 085356741897 (Sari).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Nasrun minallah wafathun qarieb.

Wassalamu’alaikum wr.wb

PANITIA PEMILIHAN
Ketua, Sekretaris,

Dr. Elfiandri, M.Si Sari Firman, SE

NKTAM : 1066 176 NKTAM : 1145 158

Tembusan Yth;
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru di Pekanbaru
2. Pimnpinan Cabang Muhammadiyah se Kota Pekanbaru
3. Arsip
 LK .01.1_panlih. 12
Disampaikan kepada :
Yth. Panitia Pemilihan Musyda ke-12 Muhammadiyah Kota Pekanbaru

PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI CALON
(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NBM : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. HP/WA : …………………………………………………………………

Sesuai dengan maksud surat Panitia Pemilihan Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota
Pekanbaru Periode 2022-2027, dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *

________________________________
Menjadi Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru
Periode 2022-2027.

Apabila terpilih dalam Musyawarah Daerah ke-12 Muhammadiyah Kota Pekanbru tahun 2023,
saya menyatakan bersedia mematuhi keputusan Pimpinan Wilayah dan sanggup mengorbankan
waktu, tenaga, pikiran dan lain-lain secara Ikhlas karena Allah SWT.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat sebagaimana mestinya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Pekanbaru, ……………………….. 2023

Saya yang menyatakan,

( ____________________ )

Keterangan
* Coret Salah Satu
Bagi yang tidak bersedia tidak ada lampiran
 LK .01.2_panlih. 12

PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN DI PARTAI/ORMAS
Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru
(diisi oleh calon yang rangkap jabatan)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Jabatan yang dilarang rangkap :

1. …………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..………………………
3. ……………………………………………………………………….………………………….

Sehubungan dengan pencalonan saya sebagai Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kota Pekanbaru Periode 2022-2027 yang akan dipilih pada Musyda ke-12 Muhammadiyah Kota
Pekanbaru, maka jika saya terpilih menjadi Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota
Pekanbaru, dengan ini saya menyatakan akan mengundurkan diri dari jabatan saya sebagai
Pengurus Partai Politik dan atau Pengurus Organisasi yang mempunyai amal usaha sama
dengan Persyarikatan Muhammadiyah sebagaimana tersebut diatas, jika jabatan rangkap
pengurus tersebut tidak mendapat izin Pimpinan Pusat Muhammadiyah.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan yang sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ................................... 2023

Saya yang menyatakan,

( ___________________________ )
 LK .01.3_panlih. 12

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………….
NKTAM : ………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
Nama Istri : ………………………………………Jumlah Anak…………………..
Aktifitas Istri di Muhammadiyah/Aisyiyah sebagai: …………………………………………….

Riwayat Pendidikan yang telah diikuti :

No Tingkat Pendidikan Nama dan Tempat Lembaga Pendidikan Tahun Tamat
1 SD/sejenisnya
2 SLTP/sejenisnya
3 SLTA/sejenisnya
4 Pendidikan Tinggi S.1:
S.2:
S.3:

Riwayat Pekerjaan :
No Instansi Jabatan Tahun
1
2
3

Riwayat / Pengalaman Organisasi di Persyarikatan Muhammadiyah :

No Nama Organisasi Jabatan Periode
1
2
3

Riwayat / Pengalaman Organisasi di luar Muhammadiyah :

No Nama Organisasi Jabatan Periode
1
2
Pendidikan/Pelatihan Pengkaderan yang pernah diikuti:
No Pendidikan/Pelatihan Waktu & Tempat Instansi/Lembaga
1
2

Penghargaan/Prestasi pernah diperoleh (dalam/luar persyarikatan):

No Nama Penghargaan Waktu & Tempat Instansi/Lembaga
1
2

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, ................................... 2023
Saya yang menyatakan,

( ____________________ )
 LK .01.4_panlih. 12

PERNYATAAN
KEAKTIFAN DI PERSYARIKATAN
(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Nama : ..............................................................................................
NKTAM : ..............................................................................................

Pertanyaan *)
1. Pernahkan Saudara menjadi Anggota PD Muhammadiyah Kota Pekanbaru ?Ya / Tidak *)
Periode : .....................
2. Pernahkan Saudara menjadi Anggota Badan Pembantu Pimpinan tingkat
Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbru (Majelis/Lembaga/Badan) ? Ya / Tidak *)
Periode : .....................
3. Pernahkan Saudara menjadi Anggota Pimpinan Organisasi Otonom
tingkat Daerah Riau ? Ya / Tidak *)
Periode : .....................
4. Pernahkan Saudara menjadi Anggota PC Muhammadiyah ? Ya / Tidak *)
PCM : .....................
Periode : 1 .....................
Periode : 2 .....................
5. Pernahkan Saudara menjadi Anggota PR Muhammadiyah ? Ya / Tidak *)
PRM : .....................
Periode : 1 .....................
Periode : 2 .....................
6. Apakah Saudara sedang menjabat sebagai Pengurus Partai Politik ? Ya / Tidak *)
Jabatan : .....................
7. Apakah Saudara sedang menjabat sebagai Pengurus Organisasi yang
mempunyai amal usaha sama dengan Persyarikatan Muhammadiyah ? Ya / Tidak *)
Jabatan : .....................

*) Coret salah satu

Pekanbaru, ................................... 2023
Saya yang menyatakan,

( ___________________________ )
 LK .01.5_panlih. 12

PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MEMBUAT SURAT PERNYATAAN
MENOLAK KEPUTUSAN SAH PIMPINAN PERSYARIKATAN
(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Sehubungan dengan pencalonan saya sebagai Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kota Pekanbaru Periode 2023-2027 yang akan dipilih pada Musyda ke-12 Muhammadiyah Kota
Pekanbaru, maka, dengan ini saya menyatakan tidak pernah membuat pernyataan menolak
keputusan sah pimpinan persyarikatan.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan yang sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan penuh kesadarana serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ................................... 2023

Saya yang menyatakan,

( ___________________________ )
 LK .01.6_panlih. 12

PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPAT PERINGATAN/ SANKSI
DARI PIMPINAN PERSYARIKATAN
(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Sehubungan dengan pencalonan saya sebagai Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kota Pekanbaru Periode 2023-2027 yang akan dipilih pada Musyda ke-12 Muhammadiyah Kota
Pekanbaru, maka, dengan ini saya menyatakan tidak pernah mendapat peringatan/ sanksi dari
pimpinan persyarikatan.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan yang sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan penuh kesadarana serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ................................... 2023

Saya yang menyatakan,

( ___________________________ )
 LK .01.7_panlih. 12

PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAKAN
YANG DINILAI DAPAT MENGGANGGU MEKANISME KERJA
PERSYARIKATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….

Sehubungan dengan pencalonan saya sebagai Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Kota Pekanbaru Periode 2023-2027 yang akan dipilih pada Musyda ke-12 Muhammadiyah Kota
Pekanbaru, maka, dengan ini saya menyatakan tidak pernah melakukan tindakan yang dinilai
dapat mengganggu mekanisme kerja persyarikatan.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan yang sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan penuh kesadarana serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, ................................... 2023

Saya yang menyatakan,

( ___________________________ )
 LK .01.8_panlih. 12

PERNYATAAN INTEGRITAS
(Calon Anggota Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru)

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
NBM : ………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. HP/WA : …………………………………………………………………….

Apabila terpilih dalam Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Pekanbaru Periode 2022-2027
pada Musyawarah Daerah ke-12 Muhammadiyah Kota Pekanbaru tahun 2023. Maka dengan ini
saya menyatakan:

1. Mengamalkan ajaran Islam dan Taat Beribadah

2. Mematuhi dan setia pada prinsip-prinsip dalam perjuangan Muhammadiyah;
3. Menjadi teladan dalam Persyarikatan
4. Mematuhi kaidah, pedoman dan aturan persyarikatan
5. Mematuhi keputusan pimpinan yang sah minimal satu tingkat diatasnya

Demikian surat pernyataan ini Saya buat sebagaimana mestinya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Pekanbaru, ................................... 2023
Saya yang menyatakan,
Pas Foto Pas Foto

4 x6 4 x6

( ____________________ )