SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DIANGKAT MENJADI PIMPINAN SEKOLAH DAN KESANGGUPAN

MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN – KETENTUAN
YANG BERLAKU DI PENDIDIKAN / PERSYARIKATAN MUHAMMADIYAH
________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a ma a : ………………………………………………………….
Tempat, tgl. Lahir : ………………………………………………………….
NIP / NBM : ………………………………………………………….
Tempat Tugas : ………………………………………………………….
Almat Rumah : ………………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia diangkat menjadi ………………………………………………………….

………………………………………………………….…………………………………….
2. Saya sanggup mematuhi dan melaksanakan tugas, tanggung jawab dan kewajiban saya
sebagai pimpinan sekolah Muhammadiyah sesuai dengan ketentuan-ketentuan /
peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan Pendidikan / Persyarikatan
Muhammadiyah

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima
segala tindak kebijaksanaan Persyarikatan apabila ternyata dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar

Nashrun minallahi wa fathun qoriib

Rembang,…………………
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………..
NBM, ……………………………….