LEMBAGA AMIL ZAKAT INFAQ DAN SHODAQOH (LAZIS)

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH

Kab Sumedang KABUPATEN SUMEDANG
Alamat : Jalan Prabu Gajah Agung No 15 A Kec Sumedang Utara Kab Sumedang
=======================================================================================

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BANTUAN

No. : 001/BA/lazismu.smd/01/1442

Pada hari ini  Selasa .tanggal 19 Januari 2021, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MT. Hartono Ikhsan, M,Pd

Jabatan : Ketua Lazismu Kab.Sumedang

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...........................................

Jabatan : ...........................................

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang dana bantuan bencana longsor Cimanggung Sumedang sejumlah

Nominal Uang : Rp 8.617.500,-

(Terbilang : Delapan Juta Enam Ratus Ribu Tujuh belas Ribu Lima Ratus Rupiah)

Nominal Barang : -

kepada PIHAK KEDUA yang dengan ditandatanganinya berita acara ini, pengelolaan keuangan selanjutnya menjadi tanggung
jawab pihak kedua.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 19 Januari 2021

PIHAK KEDUA                                                                  PIHAK KESATU
Yang Menerima,                                                                           Yang Menyerahkan,

MT. Hartono Ikhsan, M,Pd

---------------------                                                             -------------------------------

Mengetahui

-----------------