Lamp.

: -

Hal : Pemberitahuan

Kepada Yth,

Bapak/Ibu/ Sdr. ..........................

di- tempat

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Puji Syukur atas rahmat dan hidayah dari Allah S.W.T. dengan masih diberikannya kesempatan pada kita
untuk dapat menikmati segala yang ada di bumi ini.

Bersama surat ini kami beritahukan kepada :

1. Pimpinan Cabang Muhammadiyah se-Kabupaten Gunungkidul

2. Kepala Sekolah Luar Biasa se-Kabupaten Gunungkidul
3. Pimpinan Pondok Pesantren se-Kabupaten Gunungkidul
4. Pimpinan Panti Asuhan se-Kabupaten Gunungkidul

Bahwa mulai bulan Juli 2018, RS PKU Muhammadiyah Wonosari dapat melayani pasien dhuafa melalui
Jejaring-jejaringnya.

Untuk mengakses pelayanan tersebut, ada beberapa syarat yang harus dipenuhi :

1. Masyarakat Dhuafa (masuk kriteria dhuafa)

2. FC KTP, KK
3. Surat rekomendasi dari PCM/PRM/Pondok Pesantren/Panti Asuhan/SLB yang ditandatangani oleh
pimpinan, dan tertera cap basah.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, semoga dapat diteruskan kepada masyarakat agar program
ini dapat terselenggara dengan baik.

Wassalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Wonosari, 23 Juli 2018

Direktur RS PKU Muhammadiyah Wonosari

dr. Kunto Budi Santoso

 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
KECAMATAN SEMANU KABUPATEN GUNUNGKIDUL
Alamat : Kompleks MTs Muhammadiyah Semanu, Semanu, Gunungkidul

Surat Rekomendasi Perawatan Pasien Dhuafa

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kecamatan Semanu,
Menyatakan bahwa identitas dibawah ini benar-benar merupakan masyarakat Dhuafa.

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan demikian, kami memberikan Rekomendasi untuk pemberian perawatan Dokter Umum/Dokter
Gigi/Perawat * di Jejaring RS PKU Muhammadiyah Wonosari yang bertempat di :

NAMA ALAMAT BERI TANDA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL AMIN PKU MUHAMMADIYAH
PRAKTEK dr. SALMAN ALFADLAH
PRAKTEK dr. KUNTO BUDI SANTOSO
PRAKTEK BERSAMA dr. ALWI TRI YUWONO
PRAKTEK dr. ANDHIKA SETIAWAN
PRAKTER dr. YUDIK ROFI HARIADI
PRAKTEK dr. TRISNA RAHMAT HIDAYAT
JLN. RAYA SEMIN-CAWAS KM.01, SEMIN, GUNUNGKIDUL
KARANGMOJO 1 RT.04 RW,07, KARANGMOJO, GUNUNGKIDUL
TAMBAKREJO RT.06 RW.45, SEMANU, GUNUNGKIDUL
KEMOROSARI II RT.04 RW.07, PIYAMAN, WONOSARI, GUNUNGKIDUL
TEMANGGUNG RT.05 RW.03, JETIS, SAPTOSARI, GUNUNGKIDUL
BULU RT.01 RW.06, HARGOMULYO, GEDANGSARI, GUNUNGKIDUL
PUCUNG, KEMADANG, TANJUNGSARI, GUNUNGKIDUL

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan agar digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang
diberikan, diucapkan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

......................., ......................... 2018

Pemohon/Keluarga Pimpinan Cabang Muhammadiyah

Kecamatan Semanu

( ) ( )

 Ceklist (√ ) untuk pilihan pelayanan

 Surat rekomendasi ini berlaku satu kali periksa
 Coret yang tidak perlu
 LEMBAGA PELATIHAN DAN PENDIDIKAN ISLAM
PONDOK PESANTREN AINUL YAKIN
Dusun karangtengah Ds. Sumberwungu, Kec. Tepus Kab. Gunungkidul

Surat Rekomendasi Perawatan Pasien Dhuafa

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pimpinan Pondok Pesantren Ainul Yakin, Menyatakan bahwa
identitas dibawah ini benar-benar merupakan masyarakat Dhuafa.

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan demikian, kami memberikan Rekomendasi untuk pemberian perawatan Dokter Umum/Dokter
Gigi/Perawat * di Jejaring RS PKU Muhammadiyah Wonosari yang bertempat di :

NAMA ALAMAT BERI TANDA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL AMIN PKU MUHAMMADIYAH
PRAKTEK dr. SALMAN ALFADLAH
PRAKTEK dr. KUNTO BUDI SANTOSO
PRAKTEK BERSAMA dr. ALWI TRI YUWONO
PRAKTEK dr. ANDHIKA SETIAWAN
PRAKTER dr. YUDIK ROFI HARIADI
PRAKTEK dr. TRISNA RAHMAT HIDAYAT
JLN. RAYA SEMIN-CAWAS KM.01, SEMIN, GUNUNGKIDUL
KARANGMOJO 1 RT.04 RW,07, KARANGMOJO, GUNUNGKIDUL
TAMBAKREJO RT.06 RW.45, SEMANU, GUNUNGKIDUL
KEMOROSARI II RT.04 RW.07, PIYAMAN, WONOSARI, GUNUNGKIDUL
TEMANGGUNG RT.05 RW.03, JETIS, SAPTOSARI, GUNUNGKIDUL
BULU RT.01 RW.06, HARGOMULYO, GEDANGSARI, GUNUNGKIDUL
PUCUNG, KEMADANG, TANJUNGSARI, GUNUNGKIDUL

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan agar digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang
diberikan, diucapkan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

.........................., ................... 2018

Pemohon Pimpinan Pondok Pesantren Ainul Yakin

Kecamatan Tepus

( ) ( )
  Ceklist (√ ) untuk pilihan pelayanan
 Surat rekomendasi ini berlaku satu kali periksa

Contoh surat rekomendasi pasien Dhuafa

Kop PCM/PRM/Pondok Pesantren/Panti Asuhan/SLB

Surat Rekomendasi Perawatan Pasien Dhuafa

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pimpinan Panti Asuhan .............................. Menyatakan bahwa
identitas dibawah ini benar-benar merupakan masyarakat Dhuafa.

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan demikian, kami memberikan Rekomendasi untuk pemberian perawatan Dokter Umum/Dokter
Gigi/Perawat * di Jejaring RS PKU Muhammadiyah Wonosari yang bertempat di :

NAMA ALAMAT BERI TANDA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL AMIN PKU MUHAMMADIYAH
PRAKTEK dr. SALMAN ALFADLAH
PRAKTEK dr. KUNTO BUDI SANTOSO
PRAKTEK BERSAMA dr. ALWI TRI YUWONO
PRAKTEK dr. ANDHIKA SETIAWAN
PRAKTER dr. YUDIK ROFI HARIADI
PRAKTEK dr. TRISNA RAHMAT HIDAYAT
JLN. RAYA SEMIN-CAWAS KM.01, SEMIN, GUNUNGKIDUL
KARANGMOJO 1 RT.04 RW,07, KARANGMOJO, GUNUNGKIDUL
TAMBAKREJO RT.06 RW.45, SEMANU, GUNUNGKIDUL
KEMOROSARI II RT.04 RW.07, PIYAMAN, WONOSARI, GUNUNGKIDUL
TEMANGGUNG RT.05 RW.03, JETIS, SAPTOSARI, GUNUNGKIDUL
BULU RT.01 RW.06, HARGOMULYO, GEDANGSARI, GUNUNGKIDUL
PUCUNG, KEMADANG, TANJUNGSARI, GUNUNGKIDUL

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan agar digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang
diberikan, diucapkan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

.........................., ................... 2018

Pemohon/keluarga Pimpinan Panti Asuhan ......

Kecamatan
( ) ( )

 Lingkari untuk pilihan pelayanan

 Surat rekomendasi ini berlaku satu kali periksa

Contoh surat rekomendasi pasien Dhuafa

Kop PCM/PRM/Pondok Pesantren/Panti Asuhan/SLB

Surat Rekomendasi Perawatan Pasien Dhuafa

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah SLB .............................. Menyatakan bahwa
identitas dibawah ini benar-benar merupakan masyarakat Dhuafa.

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan demikian, kami memberikan Rekomendasi untuk pemberian perawatan Dokter Umum/Dokter
Gigi/Perawat * di Jejaring RS PKU Muhammadiyah Wonosari yang bertempat di :

NAMA ALAMAT BERI TANDA

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL AMIN PKU MUHAMMADIYAH
PRAKTEK dr. SALMAN ALFADLAH
PRAKTEK dr. KUNTO BUDI SANTOSO
PRAKTEK BERSAMA dr. ALWI TRI YUWONO
PRAKTEK dr. ANDHIKA SETIAWAN
PRAKTER dr. YUDIK ROFI HARIADI
PRAKTEK dr. TRISNA RAHMAT HIDAYAT
JLN. RAYA SEMIN-CAWAS KM.01, SEMIN, GUNUNGKIDUL
KARANGMOJO 1 RT.04 RW,07, KARANGMOJO, GUNUNGKIDUL
TAMBAKREJO RT.06 RW.45, SEMANU, GUNUNGKIDUL
KEMOROSARI II RT.04 RW.07, PIYAMAN, WONOSARI, GUNUNGKIDUL
TEMANGGUNG RT.05 RW.03, JETIS, SAPTOSARI, GUNUNGKIDUL
BULU RT.01 RW.06, HARGOMULYO, GEDANGSARI, GUNUNGKIDUL
PUCUNG, KEMADANG, TANJUNGSARI, GUNUNGKIDUL

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan agar digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang
diberikan, diucapkan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh.

.........................., ................... 2018

 Pemohon/Keluarga Kepala Sekolah SLB ......

( ) ( )

 Lingkari untuk pilihan pelayanan

 Surat rekomendasi ini berlaku satu kali periksa