YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MOHAMMAD ALIYUDDIN

PONDOK PESANTREN AL-HIKAMUSSALAFIYYAH

Alamat : Jl. Sukamanatri No.85 Tanjungkerta Sumedang
Web : www.yapisma.com email : yapisma@gmail.com
HP/WA : 0813-2027-2040 / 0813-2181-5095

FORMULIR PENDAFTARAN UMROH

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………

BIN/BINTI : ………………………………………………………………………

TEMPAT/TGL.LAHIR : ………………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

NO, TLP/HP : ……………………………………………………………………...

Paket Umroh yang akan diikuti (lingkari salah satu jenis paket di bawah) :

1. UMROH HABIBI
2. UMROH QOLBY
3. UMROH ARBA’IN
4. UMROH AWAL RAMADHAN

Pembayaran : ………………………………., ……………………20…..

Di Bank BJB Hormat Kami,
No. Rek. 0089684307100
a.n. Yayasan Pendidikan Islam
Mohammad Aliyuddin

(…………………………………………………)
Nama Jelas Calon Jama’ah