KOP SURAT PCPM

SURAT MANDAT
Nomor : 1.5 / …. / 1440

Pimpinan Cabang Pemuda Muhammadiyah ……………………….. Kabupaten Banyuwangi

dengan sesungguhnya memberikan mandat kepada :

1 Nama : ………………….
.
NBM : ………………….
Jabatan : Ketua Pimpinan Cabang Pemuda Muhammadiyah ……….. Kab.
Banyuwangi
Alamat : ………………….

2 Nama : ………………….
.
NBM : ………………….
Jabatan : ………………….
Alamat : ………………….

3 Nama : ………………….
.
NBM : ………………….
Jabatan : ………………….
Alamat : ………………….

Untuk menjadi peserta Musyawarah Wilayah XVI Pemuda Muhammadiyah Jawa Timur pada:
hari : Jumat – Ahad
tanggal : 8 - 10 Februari 2019
tema : “Mencerahkan Dakwah Islam, Memajukan Umat dan Bangsa”
tempat : Asrama Haji Sukolilo Surabaya
Segala hal mengenai hak dalam pengambilan keputusan, diberikan kepada yang bersangkutan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat mandat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Fastabiqul Khairat
4 Jumadil Awal 1440 H
Banyuwangi,
10 Januari 2019 M

Ketua, Sekretaris,

…………………………….. …………………………….
NBM. ……………….. NBM. …………….