FORMULIR PESERTA

MADRASAH KADER NAHDLATUL ULAMA PENGURUS BESAR NAHDLATUL ULAMA

ANGKATAN KE-II PWNU KEP. BANGKA BELITUNG
Sekretariat: Gedung PBNU Lantai 5, Jl. Kramat Raya No. 164 Jakarta Pusat T. 021-31923033 E. setjen@nu.or.id www.nu.or.id

UTUSAN : PCNU KAB. BANGKA TENGAH

JABATAN : CALON PESERTA

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat Lahir/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Status Perkawinan :
a. Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
Alamat Rumah
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
Kegemaran (Hobby) :
Nomor Kontak :
Alamat Email :

II. PENDIDIKAN

NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TAHUN KELULUSAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

 NO. JABATAN/ NAMA PEKERJAAN TEMPAT KERJA

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

a. Organisasi Internal NU (Lembaga atau Banom NU)

DARI
KEDUDUKAN
TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D ORGANISASI
ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

b. Organisasi Internal Luar NU

KEDUDUKAN DARI
NO NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN
DALAM TAHUN
TEMPAT ORGANISASI
ORGANISASI S.D
TAHUN
1 2 3 4 5 6

I. PENUTUP

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

................................., .....................20...
Yang membuat,

(........................................................... )