FORMULIR PESERTA

MADRASAH KADER NAHDLATUL ULAMA PENGURUS BESAR NAHDLATUL ULAMA

ANGKATAN KE-…. PENGURUS WILAYAH NAHDLATUL ULAMA PROVINSI SUMATERA BARAT
Sekretariat: Gedung PBNU Lantai 5, Jl. Kramat Raya No. 164 Jakarta Pusat Telpon. 021-31923033 Email. setjen@nu.or.id www.nu.or.id

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap
Nomor Induk Kependudukan
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
Kegemaran (Hobby)
Nomor Kontak
Alamat Email

II. PENDIDIKAN

TAHUN
NO. TINGKAT PENDIDIKAN NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
KELULUSAN

01 S3 (PROGRAM DOKTORAL)

02 S2 (PROGRAM PASCA SARJANA)

03 S1 (PROGRAM SARJANA)

04 SLTA/SMA/SMK/STM/MA

05 SLTP/SMP/MTs

06 SD/MI

III. RIWAYAT PENDIDIKAN PESANTREN

 NO. NAMA PONDOK PESANTREN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

NO. JABATAN/ NAMA PEKERJAAN TEMPAT KERJA

Wiraswasta

V. PENGALAMAN ORGANISASI
a. Organisasi Internal NU (Lembaga atau Banom NU)
DARI
KEDUDUKAN
TAHUN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D ORGANISASI
ORGANISASI
TAHUN
1 2 3 4 5 6

b. Organisasi Internal Luar NU

KEDUDUKAN DARI TAHUN
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S.D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5 6

I. PENUTUP
Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, …. Mei 2021

Yang membuat,