KARTU INDUK

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NIP : 1 9 7 5 0 9 1 4 - 1 9 9 6 0 3 - 1 - 0 0

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Status Kepegawaian :
3 Jenis Kepegawaian :
4 Golongan Ruang :
5 Mulai Menjadi pegawai :
a. Tanggal dan Tahun :
b. Nomor dan SK Pengangkatan pertama :
c. Jabatan dan nama pejabat yang menanda tangani SK :
6 Jabatan / Kedudukan :
7 Tempat /tanggal dan tahun lahir :
8 Jenis Kelamin :
9 Agama :
10 Pendidikan :
a. Pendidikan Umum ( Dalam dan Luar Negeri )
NO NAMA DAN JURUSAN TAHUN IJAZAH SWASTA/NEGERI

b. Kursus dan Latihan Dalam Negeri

TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN LAMANYA
LATIHAN
 c. Kursus dan Latihan Luar Negeri
TAHUN KURSUS
NO NAMA KURSUS LATIHAN DI NEGARA LAMANYA
LATIHAN

II KETERANGAN TEMPAT BEKERJA

1. Instalasi tempat kerja :
a. Kementrian/Lembaga/ Daerah Otonom :
b. Unit Organisasi :
2. Propinsi :
3. Kabupaten/kotamadya :
III INSTANSI INDUK :

IV SUSUNAN KELUARGA
1. Suami/istri
NO NAMA TAHUN MENIKAH

2. Anak
NO NAMA ANAK TGL./ TAHUN LAHIR

V DOKUMEN KEPEGAWAIAN
No Pejabat yang mengeluarkan surat keputusan Surat Keputusan
Nomor Tanggal
 3

SWASTA/NEGERI KETERANGAN

LAMANYA KETERANGAN
LAMANYA KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

Jenis Dokumen