• Buktipemantauan, evaluasi, tindaklanjutterhadappelaksanaan program

pencegahandanpenurunan AKI dan AKN

Contoh : CEKLIST PEMANTAUAN

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING KEGIATAN PENURUNAN AKI/AKB (KIA)

PUSKESMAS MELATI

Periode :Januari – Maret 2022.

Tanggalpelaksanaan Monitoring: …………………….

Petugas yang melakukanMonev: ……………….

• Tabel Monitoring PelaksanaanKegiatanMonev.

KE SESUAIAN AN
NO JENIS KEGIATAN DENG KETERANGAN
TOR PEDOMAN SOP
1 Pelaksanaan √
pemeriksaan ANC di
Posyandu X

• CatatanHasil Monitoring:
1. …………………………..
2. ……………………….
3. …………..
• Tindaklanjut Monitoring:
1.……………… 2.
………………………
• FotoKegiatan:

Tanggal, ………………………..2022
PjatauPelaksanaKegiatan/ yang
melakukan monitoring

NamaTerang