Contoh :

PEDOMAN PELAYANAN PADA MASA HAMIL.

PUSKESMAS MELATI TAHUN 2022
(merujuk pada PMK 21 Tahuin 2021 ttg KIA dan sumber lain)
I. Latarbelakang

II. Tujuan

III. Standar pelayanan:

1. Sarana prasarana
………………
2. Peralatan
……………….
3. Obat dan bahas habis pakai
……………..
4. Tenaga
……………………
IV. Tahapan pelayanan atau SOP

V. Pelaksana

VI. Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan pada SOP

…………….Tgl ………………….2020
Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Melati

Nama Jelas
 PEDOMAN PELAYANAN PADA PERSALINAN
PUSKESMAS MELATI TAHUN 2022
(merujuk pada PMK 21 Tahun 2021 ttg KIA, dan sumber lain)
Catatan: Regulasi tentang pelayanan persalinan harus memuat:

• Kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED

I. Latarbelakang

II. Tujuan

III. Standar pelayanan:

1. Sarana prasarana
………………
2. Peralatan
……………….
3. Obat dan bahas habis pakai
……………..
4. Tenaga
……………………
IV. Tahapan pelayanan atau SOP

V. Pelaksana

VI. Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan pada SOP

…………….Tgl ………………….2020
Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Melati

Nama Jelas
 PEDOMAN PELAYANAN PADA MASA SESUDAH MELAHIRKAN DAN
BAYI BARU LAHIR PUSKESMAS MELATI TAHUN 2022
(Merujuk pada PMK 21 Tahun 2021 ttg KIA dan sumber lain)

I. Latarbelakang

II. Tujuan

III. Standar pelayanan:

1. Sarana prasarana
………………
2. Peralatan
……………….
3. Obat dan bahas habis pakai
……………..
4. Tenaga
……………………
IV. Tahapan pelayanan atau SOP

V. Pelaksana

VI. Monitoring dan Evaluasi Kepatuhan pada SOP

…………….Tgl ………………….2020
Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Melati

Nama Jelas